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22.05.2019 | EuroPCR 2019 | Nachrichten

Post-hoc-Analyse der GLOBAL LEADERS-Studie

Ist Ticagrelor-Monotherapie nach komplexen Koronarinterventionen eine gute Option?

Autor:
Peter Overbeck

Zumindest nach komplexen perkutanen Koronarinterventionen (PCI) könnte eine antithrombotische Monotherapie mit Ticagrelor nach nur einmonatiger dualer Plättchenhemmung besser wirksam sein als eine antithrombozytäre Standardtherapie, legen Ergebnisse einer Post-hoc-Analyse der GLOBAL LEADERS-Studie nahe.

Eigentlich war die  Megastudie GLOBAL LEADERS ja eine Enttäuschung: Der angestrebte Nachweis, dass eine weitgehende Monotherapie mit Ticagrelor nach PCI  der konventionellen  Plättchenhemmung klinisch überlegen ist,  konnte bekanntlich nicht erbracht werden.

Die Studie sollte unter Beweis stellen, dass ein Ticagrelor-Regime, bestehend aus einer nur einmonatigen dualen Therapie von Ticagrelor  plus ASS, gefolgt von einer Ticagrelor-Monotherapie für die Dauer der restlichen 23 Monate, bei KHK-Patienten mit  PCI  klinisch wirksamer sein würde eine  standardmäßige duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) über 12 Monate, gefolgt von einer ASS-Monotherapie für weitere 12 Monate. Doch nach zwei Jahren waren die Raten für  den primären Studienendpunkt (Tod oder Myokardinfarkt) in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.

Enttäuschende Hauptstudie, positive Substudie

Deutlich besser sehen nun die Ergebnisse einer GLOBAL LEADERS-Substudie aus, die Prof. Patrick Serruys vom Imperial College in London in einer „Late-breaking Trials“-Sitzung beim EuroPCR-Kongress in Paris vorgestellt hat. Danach war das Ticagrelor-Regime zumindest in der Subgruppe der Patienten mit besonders komplexen PCI-Prozeduren mit einer deutlichen Risikoreduktion für Todesfälle und Herzinfarkte assoziiert. Bei Patienten mit nicht-komplexen Koronarinterventionen war dagegen kein entsprechender Vorteil dieser Therapie auszumachen.

An der GLOBAL LEADERS-Studie waren knapp 16.000 Koronarpatienten mit stabiler KHK oder akutem Koronarsyndrom (ACS) beteiligt, die alle einheitlich Biolimus A9-freisetzende Stents (BES) sowie eine Behandlung mit Bivalirudin erhalten hatten. Sie wurden per Randomisierung einem von zwei antithrombotischen Therapieregimen zugeteilt:  Ein Regime bestand aus der nur einmonatigen kombinierten Gabe von Ticagrelor (90 mg zweimal täglich) plus ASS (100 mg einmal täglich), gefolgt von einer Ticagrelor-Monotherapie für die Dauer der restlichen 23 Monate (experimentelle Gruppe). Das zweite Regime entsprach einer standardmäßigen DAPT mit Ticagrelor (90 mg zweimal täglich nach  ACS ) oder Clopidogrel (75 mg einmal täglich  bei stabiler KHK) plus ASS über 12 Monate,  gefolgt von einer alleinigen ASS-Therapie für weitere 12 Monate (Kontrollgruppe).

Signifikante Risikoreduktion nach komplexen PCI-Prozeduren

In der neuen Substudie haben Serruys und seine Kollegen Wirksamkeit und Sicherheit beider antithrombozytären Therapieregime gezielt bei 4.570 Studienteilnehmern mit komplexen PCIs untersucht. In Anlehnung an 2018 publizierte ESC-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation wurden folgende Kriterien für PCI-Komplexität herangezogen: Diffuse koronare Mehrgefäßerkrankung, drei oder mehr behandelte Läsionen, drei oder mehr erforderliche Stents, zwei oder mehr Stents bei Bifurkationsläsionen sowie eine Stent-Gesamtlänge von mehr als 60 mm.

In der Subgruppe der Patienten mit so definierten komplexen PCI-Prozeduren ging die Ticagrelor-Monotherapie mit einer relativen Reduktion des Risikos für Todesfälle und Herzinfarkte um 36% einher (p-Wert für Interaktion: 0,015). Separate Analyse von Mortalität und Myokardinfarkten ergaben Risikoreduktionen um 33% respektive 47% (p-Wert für Interaktion jeweils nicht signifikant).

Das Risiko für einen „patientenorientierten“ kombinierten Endpunkt (POCE: Gesamtmortalität plus alle Herzinfarkte, Schlaganfälle und Revaskularisationen) war in der Gruppe mit Ticagrelor-Monotherapie relativ um 20% niedriger (p-Wert für Interaktion: 0,017). Auch bei Berücksichtigung des Blutungsrisikos, das in beiden Gruppen nahezu gleich war, fiel der „klinische Netto-Nutzen“ zugunsten dieser Therapie aus (p-Wert für Interaktion: 0,011).

Warten auf TWILIGHT

Auswirkungen auf die Praxis werden diese Ergebnisse voraussichtlich nicht haben. Auch wenn die Wirksamkeit von Ticagrelor nach komplexen PCI-Prozeduren plausibel erscheine, seien die neuen Subgruppen-Ergebnisse nicht ausreichend und nur als “hypothesengenerierend” anzusehen, so der Tenor der Experten in der Diskussion nach der Studienpräsentation. Sie bedürften der Bestätigung in einer weiteren Studie.

Gespannte Blicke sind nun auf den Ausgang der TWILIGHT-Studie gerichtet. In dieser laufenden randomisierten Studie sollen bis zu 9.000 Hochrisiko-Patienten nach erfolgreicher PCI zunächst  in offener Form alle eine dreimonatige Ticagrelor/ASS-Behandlung erhalten. Danach werden alle Patienten ohne zwischenzeitlich aufgetretene Ereignisse auf zwei Gruppen randomisiert, in denen sie in verblindeter Form für weitere 12 Monate entweder eine Ticagrelor-Monotherapie oder eine duale Plättchenhemmung mit Ticagrelor plus ASS erhalten. Studienhypothese ist, dass die Ticagrelor-Monotherapie  bezüglich Blutungen die überlegene – also sicherere – Therapie ist und in puncto Wirksamkeit „nicht unterlegen“ ist.

Literatur