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27.05.2019 | EuroPCR 2019 | Nachrichten

Perkutane Katheterinterventionen

Konsensus-Statement: Wann intrakoronare Bildgebung bei unklarer Angiografie helfen kann

Autor:
Philipp Grätzel

Anlässlich der EuroPCR-Tagung in Paris hat die EAPCI ein weiteres Konsensuspapier zur intrakoronaren Bildgebung vorgelegt. Es fokussiert auf Patienten mit unklarem Angiografie-Befund sowie auf Patienten mit akutem Koronarsyndrom.

Die intrakoronare Bildgebung hat in den letzten Jahren Rückenwind erhalten. Das lag zum einen an neuen Studien, zum anderen daran, dass der schon seit Langem verfügbare, intravaskuläre Ultraschall (IVUS) nicht mehr allein auf weiter Flur ist, sondern mit der optischen Kohärenztomographie (OCT) eine Schwester bekommen hat. Schon bei der EuroPCR-Tagung 2018 hatte die European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) vor diesem Hintergrund ein erstes Konsensuspapier vorgelegt.

Es beschäftigte sich mit dem Einsatz von intrakoronarer Bildgebung im Rahmen der Stentplatzierung sowie zur Ursachenforschung bei Patienten mit Stentversagen. Bei der diesjährigen EuroPCR-Tagung in Paris wurde jetzt der Teil 2 des EAPCI-Konsensuspapiers vorgestellt. Er konzentriert sich auf den Einsatz der intrakoronaren Bildgebung bei unklaren und komplexen Koronarbefunden sowie beim akuten Koronarsyndrom.

Von Nutzen vor allem bei jüngeren ACS-Patienten …

Die Experten unter Federführung von Dr. Thomas W. Johnson vom Bristol Heart Institute und Dr. Giulio Guagliumi vom Krankenhaus Papa Giovanni in Bergamo weisen im Zusammenhang mit dem akuten Koronarsyndrom unter anderem darauf hin, dass insbesondere jüngere ACS-Patienten aus der intrakoronaren Bildgebung einen Nutzen ziehen könnten. Denn bei diesen Patienten sei ein ACS überdurchschnittlich häufig durch Plaqueerosion oder durch nicht-atherosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefäße verursacht, und nicht nur durch Plaquerupturen.

In der koronaren Angiografie lassen sich die unterschiedlichen ACS-Pathogenesen oft nicht abgrenzen. In der intrakoronaren Bildgebung gelingt das dagegen sehr gut, und es kann im Einzelfall therapeutische Konsequenzen haben.

… und bei komplexen Koronarbefunden

Was die Einordnung unklarer Koronarbefunde angeht, sei die intrakoronare Bildgebung vor allem bei komplexen Läsionen und bei Patienten mit Begleiterkrankungen – insbesondere Diabetes – von Nutzen, so Guagliumi. Bei den Läsionscharakteristika werden Stenosen des linken Hauptstamms, langstreckige Stenosen und chronische Gefäßverschlüsse konkret erwähnt.

 In diesen Situationen gebe es Studienevidenz dafür, dass eine IVUS-gesteuerte, perkutane Intervention mit weniger schweren, unerwünschten, kardiovaskulären Ereignissen einhergehe, insbesondere mit weniger Zielgefäßrekanalisierungen. Das hat für Drug Eluting Stents (DES) unter anderem die ULTIMATE-Studie gezeigt, in der der Anteil der Patienten mit Zielgefäßversagen um absolut 2,5% geringer war, wenn eine IVUS-Steuerung erfolgte.

Am linken Hauptstamm könne der IVUS dazu beitragen, die funktionelle Relevanz von Stenosen besser abzuschätzen. Eine minimale Lumengröße (MLA) von mehr als 6 mm² spreche dabei in der Tendenz für eine konservativ-medikamentöse Therapie, eine MLA unter 4,5 mm² für eine Revaskularisierung. Jenseits der Abschätzung der funktionellen Relevanz helfe die intrakoronare Bildgebung bei Patienten mit Läsionen am linken Hauptstamm auch bei der Planung einer Intervention und dabei, die individuelle Anatomie besser zu verstehen. Hier wird entsprechend für einen „vorgezogenen“ Einsatz der Bildgebung bereits in der Planungsphase des Eingriffs plädiert.

Hilfe auch bei stark kalzifizierten Gefäßen

Patienten mit stark kalzifizierten Gefäßen sind dem Konsensuspapier zufolge ebenfalls gute Kandidaten für eine Bildgebung. IVUS oder OCT ermöglichen es in dieser Konstellation unter anderem, abzuschätzen, wie gut ein Stent im verkalkten Gefäß expandiert, nachdem er platziert wurde. Nahezu obligat sei die Bildgebung – hier wiederholt das aktuelle Konsensuspapier die Empfehlungen aus Teil 1 der Publikation – bei Patienten mit Stentversagen, um die Ätiologie zu klären und auch um gegebenenfalls weitere Stents besser platzieren zu können.  

Was die Technik der koronaren Bildgebung angeht, wurden die meisten Studien mit IVUS durchgeführt, weswegen in vielen Fällen der IVUS als Methode explizit genannt wird. Die Autoren weisen aber ausdrücklich auf die beiden randomisierten Studien OPINION und ILUMIEN III hin, in denen nachgewiesen worden sei, dass IVUS und OCT weitgehend dieselbe Aussagekraft besäßen.

Literatur

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