Nachrichten 17.05.2022

Hypertonie: Verringert Renale Denervation kardiovaskuläre Ereignisse?

Eine verbesserte Blutdruckkontrolle, die durch das interventionelle Verfahren der Renalen Denervation erzielt wurde, war in der bislang größten „Real World“-Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit dieser Methode mit einer signifikanten Abnahme kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert.

Dass sich durch das katheterbasierte Verfahren der Renalen Devervation (RDN), bei dem sympathische Nervenfasern in den Nierenarterien verödet werden, der Blutdruck dauerhaft senken lässt, ist inzwischen in mehreren randomisierten Studien mit einer Scheinbehandlung als Kontrolle (sham control) gezeigt worden. Unklar ist allerdings noch, ob eine so herbeigeführte Blutdrucksenkung auch in eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse mündet, wie sie für eine medikamentöse Behandlung mit Antihypertensiva gezeigt wurde.

Informationen dazu liefert nun eine von Prof. Felix Mahfoud, Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar, beim Kongress EuroPCR 2022 in Paris präsentierte prospektiven „Real World“-Studie bei Patientinnen und Patienten mit unkontrollierter Hypertonie. Danach konnte durch das RDN-Verfahren nicht nur die Zeit, in der die Blutdruckwerte der Teilnehmer im empfohlenen Zielbereich lagen, deutlich verlängert werden. Diese Verbesserung der Blutdruckkontrolle war zudem mit einer signifikanten Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen assoziiert.

Daten von mehr als 3.000 Patienten 

Die von Mahfoud vorgestellte Analyse basiert auf Daten aus dem bislang größten und zeitlich längsten RDN-Register namens Global Symplicity Registry (GSR) DEFINE. Dafür ist eine Aufnahme von rund 5.000 Teilnehmern mit RDN-Behandlung angepeilt. Bis dato konnten 3.077 Patientinnen und Patienten, die alle einer Radiofrequenz-RDN-Prozedur mit dem Symplicity-System (Flex oder Spyral, Medtronic) unterzogen wurden, in das Register eingeschlossen werden. Davon sind bereits 1.896 über drei Jahre nachbeobachtet worden. Der systolische Blutdruck der Teilnehmer betrug zu Beginn im Mittel 166 mmHg (Praxismessung) bzw. 154 mmHg (ambulante 24-Stunden-Messung).

Für die aktuelle Analyse wurde bei allen Teilnehmern per sukzessiver Blutdruckmessung in den ersten sechs Monaten nach RDN-Behandlung die „Zeit im Zielbereich“ (Time in target range, TTR) ermittelt. Sie beschreibt den prozentualen Anteil an Tagen, an denen sich der systolische Blutdruck bei einem Patienten unter Kontrolle befand, sprich: der systolische Wert musste im Bereich < 140 mmHg (Praxismessung) oder < 130 mmHg (24-Stunden-Messung) liegen. Die in den ersten sechs Monaten erhobenen TTR-Daten wurden dann auf ihre prädiktive Aussagekraft bezüglich des Auftretens von kardiovaskulären Ereignissen in den folgenden 2,5 Jahren analysiert.

Blutdrucksenkung nahm über drei Jahre weiter zu

Wie Mahfoud berichtete, ging die RDN-Behandlung mit einer mit der Zeit immer stärker werdenden systolischen Blutdrucksenkung einher. So waren die Werte in Relation zum Ausgangswert bei Praxismessungen nach sechs Monaten im Schnitt um -13,2 mmHg und nach 36 Monaten um -16,7 mmHg niedriger (-7,3 respektive -9,0 mmHg bei der 24-Stunden-Messung).

Wiesen zu Beginn lediglich 13,5% aller Teilnehmer systolische Werte im Bereich < 140 mmHg auf, hatte sich dieser Anteil nach drei Jahren signifikant auf 38,4% erhöht (p<0,001). Mit Veränderungen bei der antihypertensiven Medikation – die Teilnehmer nahmen kontinuierlich im Mittel vier bis fünf Blutdrucksenker ein – lässt sich diese Verbesserung nicht erklären, betonte Mahfoud.

Auch bei der „Zeit im Zielbereich“ oder TTR waren im Follow-up stetige Verbesserungen zu verzeichnen: Lag die TTR nach drei Monaten noch bei 28,2%, waren es nach zwei Jahren bereits 33,5% und nach drei Jahren 34,9%.

Im dreijährigen Beobachtungszeitraum betrug die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse (MACE: major adverse cardiovascular events) wie kardial bedingter Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall 9,3%. Die Rate für die Gesamtmortalität lag bei 5,8%.

Je höher die TTR, desto niedriger das kardiovaskuläre Risiko

Je höher die TTR in den ersten sechs Monaten ausfiel, desto niedriger war die MACE-Rate zwischen dem 6. und 36. Monat. Bei Patienten, bei denen die systolischen Blutdruckwerte zu keiner Zeit im Zielbereich lagen (TTR = 0) betrug die Rate 10,3%, bei Patienten mit einer TTR >50% dagegen nur 2,9%. Besonders markant war der Unterschied im Hinblick auf Schlaganfälle: Deren Rate betrug 5,4% im Fall einer TTR = 0, dagegen nur 0,1% bei einer TTR >50%.

Rechnerisch nahm mit jeder TTR-Zunahme um 10% in der ersten sechs Monaten die MACE-Rate in den kommenden 2,5 Jahren signifikant um relative 16% ab (p<0,001), berichtete Mahfoud. Im Hinblick etwa auf Schlaganfälle war eine entsprechende TTR-Zunahme mit einer relativen Reduktion um 23% assoziiert (p<0,001). Für die kardiovaskuläre Mortalität und für Herzinfarkte ergaben sich relative Risikoreduktionen um 10% (p=0,016) respektive 14% (p=0,025).

Kann Prognoseverbesserung durch RDN schon als belegt gelten?

Die TTR sei ein anerkanntes Maß für die Blutdruckkontrolle bei Hypertonie und prädiktiv für das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen, so Mahfoud. In der Studie sei die renale Radiofrequenz-Ablation mit Verbesserungen der TTR über drei Jahre assoziiert gewesen. TTR-Verbesserungen in der erste sechs Monaten seien wiederum mit signifikanten Risikoreduktionen für kardiovaskuläre Ereignisse einhergegangen.

Kann damit die prognoseverbessernde Wirkung einer Blutdrucksenkung durch RDN als bewiesen gelten? Streng wissenschaftlich genommen bedürfte es dazu eines Vergleichs von RDN-Prozedur und Scheinprozedur in einer großen randomisierten Studie. Um statistisch genügend „power“ für die Aufdeckung einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse zu besitzen, würde eine solche Studie nach Berechnungen Mahfoud allerdings eine Teilnahme von rund 20.000 Patientinnen und Patienten erfordern. Angesichts des enormen Aufwands sei mit einer randomisierten Vergleichsstudie kaum zu rechnen. Somit werde man bei der Bewertung der klinischen Wirksamkeit der RDN über den blutdrucksenkenden Effekt hinaus wohl nicht umhinkommen, auf Ergebnisse wie die der aktuell präsentierten Analyse zurückzugreifen.

Literatur

Mahfoud F: Blood pressure and MACE reductions after renal denervation: 3-year GSR results, EuroPCR 2022, 17. – 20. Mai, Paris

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