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18.03.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Bluthochdruck bei Hochbetagten

Expertenmeinung: Wie man sehr alte Hypertonie-Patienten behandelt

Autor:
Veronika Schlimpert

Vielen Ärzten fällt die Entscheidung für oder gegen eine antihypertensive Therapie bei sehr alten Hypertonikern nicht einfach. Empfehlungen für das Management dieser speziellen Patientenpopulation gibt nun ein von Hypertensiologen und Geriatern gemeinsam verfasstes Papier an die Hand.

Die Frage, ob man bei hochbetagten Patienten mit erhöhten Blutdruckwerten eine antihypertensive Therapie beginnen sollte oder nicht, wird sich Ärzten angesichts des demografischen Wandels wohl immer häufiger stellen. Der generellen Unsicherheit hat sich nun eine Arbeitsgruppe aus Stellvertretern der europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) und der European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) angenommen und eine gemeinsame „Expertenmeinung“ zum Hypertonie-Management bei Hochbetagten verfasst. 

Dünne Datenlage

In diesem Statement halten die Experten zunächst fest, dass die Evidenz für die Blutdruckzielwerte in dieser Altersgruppe vage und uneinheitlich ist. „Sowohl die ESH/ESC-Leitlinien von 2013 als auch die US-Guidelines von 2014 orientieren sich bei ihren Empfehlungen an den Ergebnissen der HYVET-Studie. Doch keiner der beiden Leitlinien befasst sich mit der Frage, ab welchem systolischen Blutdruck die Patientensicherheit unter der Therapie gefährdet sein könnte“, kritisieren die Autoren um Athanase Benetos von der University of Lorraine, Nancy.

In der HYVET-Studie („Hypertension in Very Elderly Double Blind Trial“) konnte eine Therapie mit dem Thiazid-Analoga Indapamid und ggf. mit dem ACE-Hemmer Perindopril das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse und die Gesamtsterblichkeit von Hypertoniker über 80 Jahre alt signifikant reduzieren.

Wie tief darf der Blutdruck fallen?

Aufgrund dieser Ergebnisse kamen die ESH/ESC-Leitlinien zu dem Schluss, dass die Evidenzlage für den Nutzen einer Bluthochdrucktherapie bei Hypertonikern in dieser Altersgruppe spricht. Sie empfehlen deshalb für Hochbetagte in einem guten mentalen und körperlichen Zustand ein Therapiebeginn bei einem systolischen Blutdruck von 160 mmHg oder höher; dieser Wert entspricht dem Grenzwert, der in der HYVET-Studie als Einschlusskriterium festgelegt wurde. 

Die US-Leitlinien legen sich sogar auf einen Wert von 150 mmHg fest. Allerdings, so argumentiert die Expertengruppe, basiere dieser Grenzwert auf keiner soliden Datenlage und der Sinn und Zweck einer blutdrucksenkenden Therapie bei Hochbetagten mit Blutdruckwerten zwischen 140 und 159 mmHg bleibe weiterhin unklar; zumal sich in Beobachtungs- und Registerstudien wiederholt gezeigt habe, dass ein zu niedriger Blutdruck bei Älteren mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert sei. 

Funktionellen Status berücksichtigen

Des Weiteren weisen die Experten darauf hin, dass die HYVET-Studie die bisher einzige randomisierte Untersuchung ist, die sich mit dem Hypertonie-Management bei Hochbetagten befasst hat und das Alter der meisten Teilnehmer um die 80 Jahre lag. Sprich, die Wirksamkeit einer antihypertensiven Behandlung von Patienten in einem Alter über 90 Jahre bleibt praktisch unerforscht. 

Ebenso ist unklar, ob und in welchem Ausmaß der Nutzen einer antihypertensiven Therapie vom funktionellen Status abhängt. Eine Post-hoc-Analyse der HYVET-Studie habe diesbezüglich zwar keinen Zusammenhang ergeben, erläutern die Experten. „In Beobachtungs- und Registerstudien jedoch zeigte sich ein erheblicher Einfluss der Gebrechlichkeit auf das Outcome.“

In der viel diskutierten SPRINT-Studie sind Patienten mit fortgeschrittener Gebrechlichkeit, kognitiven Einschränkungen oder Verlust der Autonomie gar nicht eingeschlossen worden. Deshalb seien die SPRINT-Ergebnisse wohl nicht auf diese spezielle Population übertragbar, meinen die Experten.

Empfehlungen der Expertengruppe 

Wie aber sollte man nun bei Hochbetagten mit zu hohem Blutdruck vorgehen? Das Expertenpanel empfiehlt:

  • zur Entscheidungsfindung ein geriatrisches Assessment (Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Schwächegefühl, reduzierte Gangart und geringe körperliche Aktivität) z. B. nach den Fried-Kriterien und wenn möglich eine Prognoseeinschätzung vorzunehmen,
  • im Falle sehr alter, gebrechlicher Patienten einen Therapiebeginn nur unter Berücksichtigung des funktionellen und kognitiven Status zu erwägen,
  • dabei die Polypharmazie zu beachten und
  • potenzielle Faktoren zu identifizieren, die zu einer übermäßigen Blutdrucksenkung und Orthostase beitragen könnten, wie Begleittherapie, Fehlernährung und Dehydrierung.

Risiko und Nutzen abwägen 

Generell sollte eine Behandlung sehr alter, gebrechlicher Menschen nach Ansicht des Expertenpanels nur unter größter Vorsicht erfolgen. „Man muss sich immer vor Augen halten, dass ein zu niedriger Blutdruck mit Synkopen, Stürzen und damit auch mit Verletzungen und Brüchen assoziiert ist.“ Deshalb sei immer zwischen Nutzen und Risiken einer antihypertensiven Therapie abzuwägen, ehe mit einer solchen Behandlung begonnen werde. 

Mit niedrig dosierter Einfachtherapie beginnen

Von einer initial hohen Dosis oder einer Kombinationstherapie, wie sie die ESC/ESH-Leitlinien auch für Hochbetagte mit hohem kardiovaskulärem Risiko empfiehlt, raten die Autoren ab. Eine Zweifachtherapie solle man nur in Erwägung ziehen, wenn die initial niedrig dosierte Einzelsubstanz zu keinem Erfolg führt, schreiben sie. Generell sollten nicht mehr als drei Substanzen zum Einsatz kommen; es sei denn, die Blutdruckkontrolle ist weiterhin ernstzunehmend schlecht oder die Therapie ist bereits vor Erreichen eines hohen Alters begonnen worden und wird zum momentanen Zeitpunkt noch immer gut vertragen. 

Regelmäßige Kontrollen des Therapieverlaufes

Wichtig in diesem Kontext sind regelmäßige Kontrollen des Therapieverlaufes, wenn nötig auch mit einer ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung. 

Als sicheren Blutdruckbereich unter Therapie legen sich Benetos und Kollegen auf Werte zwischen 150 und 130 mmHg fest. Sinke der Blutdruck unter 130 mmHg, solle man die Dosis aus Sicherheitsgründen besser reduzieren oder die Therapie gänzlich stoppen. 

Geeignete Substanzklassen

Für eine antihypertensive Behandlung infrage kommen laut den Experten im Prinzip alle Substanzklassen, die auch für jüngere Hypertoniker empfohlen werden, mit einer Ausnahme: Der Einsatz von Betablocker bei entsprechende Indikation werde bei Hochbetagten kritisch diskutiert.

Ansonsten sind ACE-Hemmer und Thiazid-Diuretika auf derselben Stufe wie Kalziumantagonisten anzusiedeln. 

Screening auf Gebrechlichkeit auch bei „jüngeren“ Hypertonikern?

Am Ende ihrer Ausführungen stellt das Expertenpanel zur Diskussion, ob ihre Empfehlungen für sehr alte Menschen ab dem 80. Lebensjahr in ähnlicher Weise auch für „jüngere“ Patienten etwa in den späten Sechziger gelten könnten. Womöglich sei ein Screening auf Vorliegen einer Gebrechlichkeit ebenso für „jüngere“ Hypertoniker sinnvoll, erläutern sie, wenn es beispielsweise gewisse Anzeichen gebe, die auf ein bevorstehendes funktionales oder klinisches Problem hindeuten.  

Literatur

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