Nachrichten 03.10.2018

Herzkranke Schwangere müssen vom Team betreut werden

Es gibt immer mehr Schwangere, die an einer kardiovaskulären Erkrankung leiden. Solche Patientinnen müssen früh beraten und intensiv betreut werden – und zwar von einem interdisziplinären Team.

Kardiale Erkrankungen stellen die häufigste Todesursache für Schwangere dar. „Verglichen mit gesunden Schwangeren ist das Risiko für Tod oder Herzinsuffizienz 100-fach erhöht“, berichtete Dr. Michael Huntgeburth von der kardiologischen Universitätsklinik in Köln beim Cardiovascular Summit in Köln. Das Risiko werde von der Art der Herzerkrankung bestimmt. 

Bei den meisten Schwangeren mit einer kardialen Erkrankung verläuft die Schwangerschaft ohne Komplikationen. Das Risiko für eine Frühgeburt ist allerdings erhöht ebenso wie das für eine Präeklampsie und/oder eine postpartale Blutung. Insgesamt liegt das Risiko für solche Komplikationen bei 18 bis 30%.  4% der Neugeborenen versterben. 

Bei Frauen sei der Wunsch einer Schwangerschaft häufig sehr stark, weshalb oft hohe Risiken in Kauf genommen werden, so Huntgeburth.

Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern, die Kinder wollen

Kardiale Erkrankungen in der Schwangerschaft sind ein zunehmendes Problem, da immer mehr Patientinnen mit angeborenen Herzerkrankung das Erwachsenenalter erreichen. Dazu kommt, dass das Alter der Frauen, die erstmals schwanger werden, in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen ist und somit ist auch das KHK-Risiko im Vergleich zu jüngeren Schwangeren erhöht. Angesichts der Altersentwicklung leiden immer mehr Schwangere an Hypertonie, Diabetes und/oder Adipositas.

Grundsätzlich muss man zwischen Erkrankungen, die erstmals in der Schwangerschaft auftreten wie Herzrhythmusstörungen, perinatale Kardiomyopathie, arterielle Hypertonie, Prä-bzw. Eklampsie, Dissektion der Koronararterien und solchen, die vor Eintritt der Schwangerschaft bereits bestanden haben wie angeborene Herz, Shunt- bzw. Klappenfehler und Aortopathien unterscheiden. 

Es ist wichtig, dass diese Risikoschwangeren von einem interdisziplinären Team betreut werden. Dazu gehören Minimum der Kardiologe, der Gynäkologe und der Anästhesist sowie andere Disziplinen wie der Neonatologe und Hämostaseologe.

Neue ESC-Leitlinie: Empfehlungen für künstliche Befruchtung und Verhütung

Grundsätzlich sollte die Schwangerschaft bei herzkranken Schwangeren nicht länger als 40 Wochen dauern, lautet die Empfehlung der neuen ESC-Leitlinie. Eine längere Schwangerschaft ist weder für die Mutter noch für das Kind vorteilhaft. 

Auch zu den Themen in vitro-Fertilisation (IVF), Kontrazeption und Schwangerschaftsabbruch gib es neue Empfehlungen. Eine IVF erfordert die hochdosierte Gabe von Hormonen, welche das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis und für die Manifestation einer Herzinsuffizienz erhöhen. Deshalb sollt vor einer IVF immer eine kardiologische Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Auch sollte bei der IVF nach Möglichkeit nur ein Embryo implantiert werden, da eine Mehrlingsschwangerschaft eine besondere Belastung für das Herz darstellt. 

Ein wichtiges Thema ist auch die Kontrazeption bei jungen Mädchen mit einem angeborenen Herzfehler. Welche Methode am besten geeignet ist, sollte im Einzelfall besprochen werden, da die hormonelle Kontrazeption kontraindiziert sein kann.

Ein besonderes Problem kann auch die medikamentöse Therapie bei herzkranken Schwangeren sein, da viele Substanzen aufgrund fehlender Daten nicht für Schwangere zugelassen oder sogar kontraindiziert sind. Doch in vital bedrohlichen Situationen dürfen solche Substanzen bei fehlenden Alternativen einer Schwangeren nicht vorenthalten werden, vor allem dann, wenn keine schweren Nebenwirkungen bekannt sind. 

Grundsätzlich kontraindiziert  ist eine Schwangerschaft bei einer pulmonalen Hypertonie, bei einer starken Erweiterung der Aorta und bei einer schweren Herzinsuffizienz.

Kunstklappen: Eine komplexe Situation

Wegen der notwendigen Antikoagulation sind Schwangerschaften bei Frauen mit Kunstklappen eine komplexe Situation. Es können einerseits klappenbezogene Probleme bei der Mutter auftreten. Andererseits sind VKA-assoziierte Komplikationen auch beim Feten möglich, da Marcumar plazentagängig ist. Grundsätzlich sind vier Antikoagulationsregime

  • Vitamin K-Antagonisten (VKA) während der gesamten Schwangerschaft weiter geben.
  • Niedermolekulares Heparin (NMH) wie Enoxaparin während der gesamten Schwangerschaft geben.
  • NMH im 1. Trimenon, dann VKA
  • Unfraktioniertes Heparin i. v.  im 1. Trimenon, dann VKA.

 „Ersteres bietet sich vor allem bei Frauen mit einem geringen VKA-Bedarf an. Bei Gabe eines NMH sollten wöchentlich die Anti-Xa-Spiegel bestimmt und entsprechend die Dosierung angepasst werden“, rät Huntgeburth.

Literatur

Cardiovascular Summit, 28.-29.9.2018 in Köln