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28.04.2014 | Onlineartikel

Nervus-phrenicus-Paresen

Häufigkeit nach Pulmonalvenenisolation

Autor:
Dr. med. Alexander Fürnkranz

Die Kryoballon-Technologie ermöglicht die Isolation von Pulmonalvenen mit einer singulären Energieabgabe. Mit der ersten Ballon-Generation waren jedoch oftmals wiederholte Energieabgaben notwendig.

Seit Kurzem steht die zweite Generation des Kryoballons (KB2) zur Verfügung. Diese ist durch eine optimierte Gewebekühlung im Frontalbereich des Ballons mit höherem Kühlmittelfluss im Vergleich zur ersten Generation (KB1) gekennzeichnet (Abb. 1).

Es wurde gezeigt, dass unter Verwendung des neuen Ballons die Prozedur- und Durchleuchtungszeiten der Pulmonalvenenisolation signifikant gegenüber der ersten Generation gesenkt werden können. Der Anteil der Venenisolationen mit singulärer Energieabgabe stieg ebenfalls signifikant an.

Die stärkere Gewebekühlung betrifft potenziell auch Strukturen, die an die Pulmonalvenen angrenzen, wie den Nervus phrenicus. Die rechtsseitige Phrenicusparese (Abb. 2) ist die häufigste Komplikation der Pulmonalvenenisolation mit einem Kryoballon und wurde in vorangegangenen Studien mit dem KB1 in einer Häufigkeit von 1,6–6,9% für über das Prozedurende hinaus persistierende Paresen angegeben. In >99% der Fälle erfolgte die Erholung der Zwerchfellkontraktion innerhalb eines Jahres.

Ziel der Studie war ein Vergleich der Häufigkeit Kryoballon-induzierter Phrenicusparesen bei Verwendung eines Ballons der ersten bzw. der zweiten Generation (KB1 bzw. KB2).

Vergleich zweier Kryoballons

Es wurden 307 konsekutive Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern einer Kryoballon-Pulmonalvenenisolation unterzogen. Bei 106 Patienten kam der KB1 (Arctic Front™), bei 201 Patienten der KB2 (Arctic Front Advance™) zur Anwendung. Der rechte Nervus phrenicus wurde während der Ablation an den septalen Pulmonalvenen kontinuierlich über einen Katheter in der Vena cava superior stimuliert.

Die Kontraktion der rechten Zwerchfellhälfte wurde dabei manuell palpiert. Im Fall einer Abschwächung bzw. des Verlusts der Kontraktion wurde die Ablation sofort unterbrochen und es erfolgte keine weitere Energieabgabe an der entsprechenden Pulmonalvene.

Eine transiente Phrenicusparese wurde als vorübergehende Schwächung/Verlust der rechtsseitigen Zwerchfellkontraktion mit vollständiger Erholung vor Entlassung definiert. Eine persistierende Phrenicusparese wurde als fehlende oder inkomplette Erholung bei Entlassung definiert.

Ergebnisse

In der KB1-Gruppe konnte bei 97% der Patienten und in der KB2-Gruppe bei 99,5% eine komplette Pulmonalvenenisolation allein unter Verwendung des Ballons erzielt werden.

Eine persistierende Phrenicusparese trat bei 3,5% der Patienten in der KB2-Gruppe und bei 1,9% der Patienten in der KB1-Gruppe auf (p=0,43). Eine transiente Phrenicusparese trat bei 6% Patienten in der KB2-Gruppe und bei 3,8% der Patienten der KB1-Gruppe auf (p=0,41).

In der KB1-Gruppe traten Phrenicusparesen nur während Ablation an der rechten oberen Pulmonalvene auf. Im Gegensatz dazu traten Phrenicusparesen in der KB2-Gruppe mehrheitlich an der rechten unteren Pulmonalvene auf. Ein Patient in der KB2-Gruppe zeigte einen Tag nach der Intervention eine linksseitige Phrenicusparese, wobei die intraprozedurale Zwerchfellbewegung unauffällig war.

In der KB1-Gruppe traten Phrenicusparesen mehrheitlich nach wiederholter Energieabgabe an einer Pulmonalvene auf (im Mittel nach 3,5 Applikationen), im Gegensatz dazu traten Phrenicusparesen in der KB2-Gruppe mehrheitlich nach der ersten Energieabgabe auf (im Mittel nach 1,1 Applikationen, p=0,037).

Bei den zwei Patienten der KB1-Gruppe mit persistierender Phrenicusparese kam es zur vollständigen Remission innerhalb von vier Wochen. Von den sieben Patienten in der KB2-Gruppe mit persistierender Phrenicusparese kam es bei vier Patienten nach durchschnittlich 235 Tagen zur vollständigen Remission. Bei zwei weiteren Patienten zeigte sich nach 120 bzw. 200 Tagen eine partielle Remission mit beginnender Kontraktion der rechten Zwerchfellhälfte. Beide Patienten waren am Ende der Nachbeobachtungszeit asymptomatisch. Bei einem Patienten zeigte sich nach 52 Tagen weiterhin eine komplette Phrenicusparese rechts. Bei diesem Patienten bestand eine belastungsassoziierte Luftnot.

Insgesamt trat eine partielle/komplette Restitution in der KB1-Gruppe früher ein als in der KB2-Gruppe: 29 vs. 210 Tage (p=0,03).

Fazit

Nach einer Pulmonalvenenisolation mit einem Kryoballon der zweiten Generation traten transiente bzw. persistierende Phrenicusparesen in einer Häufigkeit von 6% bzw. 3,5% auf.

Die Zeitspanne bis zur Erholung der Phrenicusfunktion war nach der Verwendung des KB2 länger als beim KB1.

Im Gegensatz zum KB1 ist bei Verwendung des KB2 besondere Vorsicht an der rechten unteren Pulmonalvene erforderlich, da die meisten Fälle von Phrenicusparesen während einer Ablation an dieser Vene auftraten.

Literatur

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