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31.05.2019 | Heart Failure 2019 | Nachrichten

Technisch gesteuerte Diurese

Akute Herzinsuffizienz: Automatisches Flüssigkeitsmanagement funktioniert in Pilotstudie

Autor:
Philipp Grätzel

Die Diuretikatherapie bei der akuten Herzinsuffizienz ist schwer zu steuern. Die nicht randomisierten TARGET 1/2-Studien fanden jetzt erste Hinweise darauf, dass eine technisch gesteuerte Diurese die Rekompensation beschleunigen und die Nieren schonen könnte.

Patienten mit akuten Symptomen bei Flüssigkeitseinlagerung infolge einer dekompensierten Herzinsuffizienz sollten einerseits schnell rekompensiert werden. Andererseits besteht bei Überdiurese die Gefahr, dass das intravasale Volumen zu stark verringert wird bzw. der Extrazellularraum mit dem „Auffüllen“ des Intravasalraums nicht nachkommt. Das kann unter anderem die Nieren in Mitleidenschaft ziehen. Gleichzeitig verringert sich die Wirksamkeit applizierter Diuretika, da diese vom Herzzeitvolumen und von der Nierendurchblutung abhängt.

Lässt sich die diuretische Therapie bei akuter Herzinsuffizienz optimieren? Das versucht die gesteuerte diuretische Therapie, ein medizintechnisches Verfahren zum Flüssigkeitsmanagement, das die Urinmenge kontinuierlich misst und parallel dazu Flüssigkeit reinfundiert, sofern eine vom Arzt anfangs gesetzte Zielgröße für den Flüssigkeitsverlust überschritten wird. Soll ein Patient also beispielsweise mit 100 ml pro Stunde negativ bilanziert werden, würde das System „nachfüllen“, wenn der Patient mehr als das verliert.

Pilotstudie bei 19 Patienten

Beim ESC-Kongress   Heart Failure  2019 in Athen wurden jetzt die Ergebnisse der Pilotstudien TARGET-1/-2 vorstellt, in denen ein solches System bei insgesamt 19 Patienten, davon 18 Männer, zum Einsatz kam. Es handelte sich um das Reprieve System von Reprieve Cardiovascular, einem Schwesterunternehmen von Renal Guard, das das ähnlich funktionierende, in Studien bisher nur mäßig überzeugende Renal Guard System für eine Prävention von Kontrastmittelnephropathie vertreibt.

In den TARGET-1/-2 Studien wurden Patienten mit akuter, dekompensierter Herzinsuffizienz zunächst 24 Stunden lang konventionell mit Diuretika behandelt. Danach wurde das gesteuerte Flüssigkeitsmanagement begonnen, wobei als Substitutionsflüssigkeit 0,9% NaCl-Lösung zum Einsatz kam. Bei den ersten zehn Patienten wurde zunächst 40 ml Furosoemid i.v. gegeben, eine Stunde lang mit einer Bilanz von +/- 0 ml Flüssigkeit ersetzt und dann eine Flüssigkeitsbilanz von – 100 ml/h festgesetzt.

Bei den neun weiteren Patienten lief es ähnlich, mit dem Unterschied, dass es zusätzlich ein ZVK-Monitoring gab und dass nur noch jene Patienten an der Studie teilnehmen konnten, die in den ersten vier Stunden nach dem Furosemid-Bolus mindestens 200 ml ausgeschieden hatten. War das der Fall, startete das Flüssigkeitsmanagement mit einer Zielbilanz von – 200 ml/h. Was die applizierten Diuretikadosierungen anging, gab es kein Standardprotokoll. Begonnen wurde in der Regel mit 10 mg Furosemid pro Stunde.

Keine Komplikationen beobachchtet

Da es sich um eine „First-in-man“-Studie handelte, ging es im primären Endpunkt um die Sicherheit des Systems. Sekundär wurde die Effektivität untersucht, also Diurese und Netto-Bilanz. Das System war im Mittel 25 Stunden im Einsatz. Komplikationen gab es keine, der Blutdruck blieb stabil, und auch im 30-Tage-Follow-up fanden sich keine Sicherheitssignale. Bei allen Patienten konnte der primäre Effektivitätsendpunkt erreicht werden: Der Netto-Flüssigkeitsverlust überschritt in keinem Fall das vom Arzt vorgegebene Limit.

Gesteuerte diuretische Therapie war effektiver

In der Gesamtschau war die Diurese in den rund 24 Stunden, in denen das gesteuerte Flüssigkeitsmanagement angeschaltet war, deutlich effektiver. Die Patienten verloren im Mittel 6284 +/- 2679 ml, gegenüber 1966 +/- 1057 ml in den 24 Stunden vorher und 2053 +/- 888 ml in den 24 Stunden danach. Dies war sowohl für die moderate Diurese in der TARGET-1 Studie als auch für die forcierte Diurese in der TARGET-2 Studie signifikant.

Dabei unterschieden sich die Furosemid-Dosierungen in der TARGET-1 Studie während der gesteuerten Phasen nicht von jenen vorher und nachher. In der TARGET 2-Studie war das anders: Hier lag die Furosemid-Gesamtdosis im gesteuerten Fenster signifikant höher – im Mittel 262 mg/24 h, gegenüber rund 80 mg in den 24 Stunden davor und danach. Die Ärzte, so die Studienautoren um Dr. Piotr Ponikowski von der Kardiologie der Universität Wroclaw, wurden wegen der Absicherung durch das reinfundierende System also etwas mutiger.

Nierenschädigung durch Überdiurese  scheint vermeidbar zu sein

Dies hatte keinen negativen Einfluss auf die Nieren. Der Kreatininwert sank während der technischen Unterstützung im Mittel von 1,45 mg/dl auf 1,26 mg/dl (p<0,001). Der mittlere Natriumverlust pro Stunden lag bei knapp 10 mmol.

Insgesamt sprächen die Ergebnisse der TARGET-1/-2 Studien dafür, dass sich durch die technische Unterstützung eine Überdiurese und damit eine Gefährdung insbesondere der Nieren vermeiden lasse und gleichzeitig zumindest bei einigen Patienten eine effektivere Diurese erreicht werde. Dies müsse allerdings noch in größeren Studien bestätigt werden, so die Studienautoren.

 

Literatur