Nachrichten 28.05.2019

Herzinsuffizienz: Gezieltere Patientenauswahl für die Fernüberwachung durch Biomarker?

Wenn Patienten mit Herzinsuffizienz nicht nur klinisch, sondern zusätzlich auf Basis von Biomarkern ausgewählt werden, lässt sich die Fernüberwachung gezielter einsetzen. Dafür spricht eine Nachauswertung der deutschen TIM-HF2-Studie.

Die TIM-HF2-Studie war eine mit Krankenkassenunterstützung durchgeführte Großstudie zum Herzinsuffizienz-Telemonitoring, an der 1538 Patienten aus ganz Deutschland teilgenommen hatten, die im Jahr vor Studienbeginn mindestens einmal wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert worden waren, eine EF von maximal 45 Prozent aufwiesen und nicht depressiv waren.

Die Hauptergebnisse waren bei der Jahrestagung der ESC in München vorgestellt worden. Demnach verloren Patienten in der Interventionsgruppe im Schnitt 17,8 Tage pro Jahr wegen ungeplanter kardiovaskulärer Krankenhausaufenthalte oder Tod, gegenüber 24,2 Tagen bei konventioneller Versorgung.

Das Ergebnis war getrieben durch einen Unterschied in der Gesamtmortalität von 8,0% vs. 11,5%. Das entspricht einer „Number-Needed-to-Monitor“ von 28 für die Verhinderung eines Todesfalls. Lässt sich das noch verbessern? Prof. Dr. Martin Möckel und TIM-HF2-Studienleiter Prof. Dr. Friedrich Köhler von der Charité Berlin berichten jetzt im „European Journal of Heart Failure“ über eine Post-hoc-Analyse der Studienergebnisse, für die sie sich das prädiktive Potenzial zweier Biomarker angesehen haben, konkret NT-proBNP und MR-proADM.

Zwei Biomarker im Visier

Letzteres ist ein Biomarker, der mit Gefäßregulation und lokaler Entzündung assoziiert ist und für den eine Korrelation mit NYHA-Klassen und linksventrikulärer Dysfunktion gezeigt ist, außerdem in der Notfallmedizin ein Zusammenhang mit dem akuten Behandlungsbedarf. Ziel der Analyse war es, Biomarkergrenzwerte zu definieren, anhand derer sich Patienten ohne Endpunktereignis möglichst sicher identifizieren lassen, um die Zahl der unnötigen Fernüberwachungen zu verringern. Die Kombination von zwei Biomarkern erlaubte es, aus der relativ hohen Zahl an Patienten mit hohen NT-proBNP-Werten zumindest einige mit dennoch niedrigem Ereignisrisiko auszusortieren.

Die Autoren spielen in ihrer Publikation unterschiedliche Szenarien mit unterschiedlichen Sensitivitäten und unterschiedlichen Endpunkten statistisch durch. Als Endpunkt definiert wird zum einen die Gesamtmortalität, zum anderen „30 oder mehr Tage pro Jahr verloren durch Tod oder ungeplante kardiovaskuläre Krankenhauseinweisung“. Wird für diesen 30-Tage-Endpunkt eine Sensitivität von 100 Prozent gefordert – also kein Patient, der den 30-Tage-Endpunkt erfüllt, soll übersehen werden – dann ließe sich die klinisch definierte Ausgangspopulation – in Deutschland rund ein Siebtel aller Herzinsuffizienzpatienten – um weitere rund 10 Prozent verkleinern.

Als effizientestes Szenario sehen die Autoren eine Sensitivität von 95 Prozent im Hinblick auf den 30-Tage-Endpunkt an, also ein Szenario, bei dem etwa einer von zwanzig Patienten, die den Endpunkt erfüllen, übersehen würde. Bei dieser Zielgröße lässt sich die Zahl der für Telemonitoring auszuwählenden Patienten um 27 Prozent verringern, während gleichzeitig der in der Ursprungsstudie beschriebene Benefit weitgehend erhalten bleibt.

Die „Number-Needed-to-Monitor“ für die Verhinderung eines Todesereignisses sinkt für dieses Szenario von 28 auf 21 Patienten. Die Grenzwerte, mit denen dies erreicht wird, sind < 413,7 pg/ml für NT-proBNP und < 0,75 nmol/l für MR-proADM.

Die „richtigen“ Patienten ausgewählt

In weiteren Analysen auf Basis der elektronischen Patientenakten des Telemedizinzentrums zeigte sich, dass die Zahl der Notfallkontakte bei den Patienten, die auf Basis der Biomarker nicht einem Telemonitoring zugeteilt worden wären, signifikant geringer war als bei denen, die in die Telemonitoring-Gruppe gekommen wären. Das spricht zusätzlich zu den Endpunktdaten dafür, dass die „richtigen“ Patienten ausgewählt werden.

 Auch Zeit wird eingespart: Dadurch, dass 27 von 100 Patienten ausgeklammert werden, benötigen die Mitarbeiter im Telemedizinzentrum pro 100 Patienten der ursprünglichen Population pro Jahr 150 Stunden Arbeitszeit weniger.

Ergebnisse sind von praktischer Relevanz

Die Biomarkeranalyse der TIM-HF2-Studie ist vor dem Hintergrund der laufenden Diskussionen um die Überführung des Herzinsuffizienz-Telemonitorings in die Regelversorgung sehr relevant. Der GKV-Spitzenverband hat kürzlich beim Gemeinsamen Bundesausschuss einen Antrag auf Erstattung dieses Verfahrens für selektierte Patienten mit Herzinsuffizienz gestellt. Damit stellt sich beim G-BA und bei dem für die wissenschaftliche Bewertung zuständigen IQWiG jetzt die Frage, wie eine Patientenpopulation genau zu umreißen ist, die eine reguläre Erstattung des Herzinsuffizienz-Telemonitorings beanspruchen kann.

Werden die TIM-HF2-Kriterien angelegt, landet man für Deutschland bei rund 150.000 Patienten. Mit dem geschilderten Biomarkeransatz wäre es rund ein Viertel weniger. In der TIM-HF2-Studie wurde ein sehr aufwändiges, engmaschiges und damit nicht ganz billiges Telemonitoring-Konzept gewählt. Für weniger aufwändige Konzepte ist die Mortalitätssenkung nicht nachgewiesen.

Nun wurden in TIM-HF2 aber – auch wegen der engmaschigen Überwachung – Krankenhausaufenthalte nur wenig beeinflusst: Der Unterschied bei den „verlorenen Tagen“ geht weitgehend auf die Sterblichkeit zurück und nicht so sehr auf weniger Krankenhaustage. Die möglichst genaue Identifizierung jener Patienten, die wirklich vom Telemonitoring profitieren, ist deswegen nicht zuletzt mit Blick auf die Kosten-Nutzen-Analysen dieses Verfahrens hoch relevant.

Literatur

Möckel M. ; Biomarker guidance to start remote patient management in heart failure. Vorgestellt in der Sitzung "Late breaking trial II - Chronic heart failure beim Kongress Heart Failure 2019, 25. - 28. Mai, Athen

Möckel M et al. Biomarker Guidance allows more personalized allocation of patients for remote patient management in heart failure. Eur J Heart Failure 2019. 25. Mai 2019. doi: 10.1002/ejhf.1530