Nachrichten 05.06.2019

Neues zur Reduktion von Schlaganfällen durch Rivaroxaban

In der Studie COMMANDER HF hat es eine niedrig dosierte Therapie mit Rivaroxaban auf den ersten Blick an Wirksamkeit fehlen lassen. Auf den zweiten Blick kommen dennoch relevante klinische Effekte des Faktor-Xa-Hemmers zum Vorschein – so etwa auf die Inzidenz von Schlaganfällen.

Ergebnisse einer neuen Post-hoc-Analyse der COMMANDER-HF-Studie sprechen dafür, dass das  nicht unerhebliche Schlaganfallrisiko von  Patienten mit Herzinsuffizienz und KHK, aber ohne Vorhofflimmern, durch eine Low-dose-Therapie mit Rivaroxaban deutlich gesenkt werden könnte. Dr. Muthiah Vaduganathan vom Brigham and Women’s Hospital  in  Boston hat die Substudie in einer “Late-breaking Clinical Trials” –Sitzung  beim  Heart Failure-Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2019 in Athen vorgestellt. Vor allem Herzinsuffizienz-Patienten, bei denen anhand traditioneller, auf Patienten mit Vorhofflimmern zugeschnittener Risikoscores das relativ höchste Schlaganfallrisiko  auszumachen war, schienen demnach von dieser Therapie profitiert zu haben.

Hauptstudie mit neutralem Ergebnis

Die COMMANDER-HF-Studie sollte primär klären, ob eine Antikoagulation mit niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich)  die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall) bei kurz zuvor wegen dekompensierter Herzinsuffizienz (HFrEF, Heart Failure with reduced Ejection  Fraction) stationär behandelten Patienten mit KHK, aber ohne Vorhofflimmern, reduzieren würde. Die Hauptstudie konnte dies bekanntlich nicht belegen.

Allerdings hat sich im Nachhinein gezeigt, dass überwiegend durch Herzinsuffizienz bzw. Verschlechterung der kardialen Pumpfunktion  verursachte Todesfälle zur Ereignisrate beigetragen hatten. Dass dagegen ein Antikoagulans wie Rivaroxaban, das in erster Linie  thromboembolisch verursachte  Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall verhindern kann, ohne Wirkung bleibt, verwundert nicht.

Signifikante Wirkung auf thromboembolische Ereignisse

Wenig überraschend  offenbarte eine beim AHA-Kongress 2018 vorgestellt Post-hoc-Analyse dann auch, dass  Rivaroxaban das Risiko für thromboembolische Komplikationen in der Studie sehr wohl signifikant reduziert hatte. Die Reduktion von Schlaganfällen schien dafür die entscheidende Triebkraft gewesen zu sein.

Die Studienautoren um Vaduganathan haben deshalb diesen Aspekt der Wirkung von Rivaroxaban in ihrer aktuellen Post-hoc-Analyse genauer unter die Lupe genommen. Sie ergab, dass bei den insgesamt mehr als 5.000 Teilnehmern im Studienverlauf 150 neurologische Erstereignisse zu verzeichnen waren, darunter 127 Schlaganfälle und 23 TIAs. In rund der Hälfte der Fälle handelte es sich um schwere Schlaganfälle, die entweder tödlich verliefen (31%) oder mit bleibenden funktionellen Beeinträchtigungen (17%) einhergingen.

In den ersten sechs Monaten nach Hospitalisierung wegen dekompensierter Herzinsuffizienz  war das Schlaganfallrisiko relativ am höchsten, es stieg aber kontinuierlich bis auf 2% am Ende des ersten Jahres.

In Abhängigkeit vom  CHA2DS2-VASc-Score, eines für Patienten mit Vorhofflimmern validierten Risikoscores, haben  Vaduganathan und seine Kollegen das Schlaganfallrisiko der Studienteilnehmer, die alle kein Vorhofflimmern hatten, analysiert. Dabei zeigte sich, dass sich ab einem Score von 5 mit jedem zusätzlichen Scorepunkt das Risiko schrittweise erhöhte.

Rate ischämischer Schlaganfälle um 34% reduziert

Rivaroxaban reduzierte  das Risiko für Schlaganfälle/TIAs relativ um 31% im Vergleich zu Placebo (Hazard Ratio 0,69; 95% Konfidenzintervall 0,50 - 0,95). Aufgeschlüsselt nach Subtyp ergab sich für ischämische Schlaganfälle eine signifikante relative Reduktion um 34% (0,86 vs. 1,34 Ereignisse pro 100 Patientenjahre, HR 0,64; 95% CI 0,43-0,95, p=0,028), während  sich die Raten für hämorrhagische  Schlaganfälle und TIAs nicht unterschieden. Das Risiko für schwerwiegende einschließlich tödliche Blutungen war im Übrigen im Rivaroxaban-Arm nicht signifikant höher als im Placebo-Arm (Inzidenz: 0,55% vs. 0,44%).

Bezogen auf das Gesamtkollektiv mussten 164 Teilnehmer ein Jahr lang mit Rivaroxaban behandelt werden, um ein neurologisches Ereignis (Schlaganfall/TIA) zu verhindern.  (Number Needed to Treat, NNT: 164). Bei Fokussierung  der Analyse auf Risikopatienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc-Score 4 oder höher)  war der absolute Nutzen dieser Therapie  entsprechend höher (NNT: 96).

FAZIT:

Patienten mit Herzinsuffizienz vom HFrEF-Subtyp und KHK mit Sinusrhythmus haben nach diesen Ergebnissen ein Schlaganfallrisiko, das fast so hoch ist wie bei Herzinsuffizienz mit begleitendem Vorhofflimmern. Jedes zweite neurologische Ereignis verläuft bei diesen Patienten tödlich oder ist mit bleibenden Einschränkungen verbunden.  Rivaroxaban reduzierte  das Risiko für neurologische Ereignisse (Schlaganfall/TIA) um nahezu ein Drittel. Auch bei diesen Patienten war der CHA2DS2-VASc-Score prädiktiv für das Schlaganfallrisiko.

Literatur

Vaduganathan  M.: Effect of Rivaroxaban on Stroke or Transient Ischemic Attac in Patients with Heart Failure, Coronary Artery  Disease and Sinus Rhythm: the COMMANDER-HF Study. Vorgestellt beim Kongress Heart Failure 2019 der European Society of Cardiology (ESC), 25. – 28. Mai 2019, Athen