Nachrichten 06.08.2016

Abkehr von einer glukosezentrierten Diabetestherapie

Bei der Behandlung von Typ-1-Diabetikern sollte nicht zu sehr der Surrogatparameter HbA1c im Mittelpunkt stehen, sondern eine individualisierte multimodale Therapie, die sich an den Risikofaktoren der Patienten orientiert.

Die Empfehlung einer strikten Blutzucker-Senkung bei Typ-1-Diabetikern mit einem HbA1c-Ziel, in der Regel < 7,5 %, basiert lediglich auf Daten von 1.800 Patienten, meist Teilnehmer der DCCT-Studie, betonte Dr. Stefan Kopf, Oberarzt der Studienambulanz für Diabetes Forschung des Uniklinikums Heidelberg. Die in der Studie durch eine konventionelle Therapie vs. intensivierte Insulintherapie (HbA1c-Senkung von 8 auf 7 %) erzielten deutlichen relativen Risikoreduktionen seien beim Vergleich der absoluten Risiken für Makro- und Mikrokomplikationen jedoch nicht mehr beeindruckend.

Beispiel terminale Niereninsuffizienz (ESRD): Relativ wurde das ERSD-Risiko um 50 % verringert (8 vs. 16 Fälle), absolut war das Risiko in 16 Jahren aber nur um 1,35 % verringert. Das bedeutet: 74 Patienten mussten 16 Jahre intensiviert behandelt werden, um 1 ESRD zu verhindern (NNT = 74). Beispiel diabetische Neuropathie: Relative Risikoreduktion 21 % absolute 6 %. 17 Patienten müssten über 13–14 Jahre intensiviert behandelt werden, um 1 Ereignis zu verhindern.

Laut den 30-Jahres-Langzeitdaten der DCCT-Studie war die Sterberate durch kardiovaskuläre Ereignisse im Intensivarm relativ um 30 % verringert (9 vs. 16 Fälle), das absolute Risiko unterschied sich aber nur um 2,3 %. Die NNT über 30 Jahre für einen kardiovaskulären Tod betrug 108. Nur 11 % aller Spätschäden in DCCT seien durch die Diabetesdauer und den HbA1c zu erklären, betonte Kopf. Andererseits korrelierte die intensivierte Therapie mit mehr schweren Hypoglykämien und Komata (20,9 vs. 15,6 %) sowie einer erhöhten Unfall- und Suizidrate (30,2 vs. 7,8 %).

„Wir sollten Typ-1-Diabetiker nicht glukosezentrisch, sondern individuell behandeln“, sagte der Diabetologe. Und für diese eigentlich einfache Botschaft erhielt der Referent viel Beifall seitens seiner Zuhörer. „Danke, dass Sie mir für meine übliche Versorgung der Patienten in der Praxis so viel Unterstützung geliefert haben“, sagte ein niedergelassener Diabetologe aus dem Auditorium und ergänzte: „So eine kritische Betrachtung der Blutzuckereinstellung habe ich auf einem DDG-Kongress noch nie gehört.“

Wie sollte also konkret vorgegangen werden?

Die Patienten sollten nach ihren Risikofaktoren und dem Gesamtbild, u.a. dem Ernährungszustand, in Subgruppen eingeteilt werden, riet Kopf. Eine multimodale Diabetestherapie sollte auf eine gute Einstellung von Blutdruck, Fettwerten und den Erhalt der Nierenfunktion zielen und nicht nur den HbA1c korrigieren. „Es ist nur ein Surrogatmarker“, so der Diabetologe. Keiner könne das optimale Blutzuckerprofil im Tagesverlauf nennen. Hatte ein Patient bereits eine schwere Hypoglykämie, sollte der HbA1c angehoben werden.

Zwar ist die Lebenserwartung von Typ-1-Diabetikern im Schnitt immer noch um fast 10 Jahre kürzer als die von Personen ohne Störung des Glukosemetabolismus. Aber mit zunehmendem Alter werden die Unterschiede immer geringer. Senioren mit Typ-1-Diabetes haben praktisch die gleiche Lebenserwartung wie Stoffwechselgesunde, berichtete Prof. Thomas Haak, Bad Mergentheim.

Die Blutzuckereinstellung ohne Hypoglykämien zählt bei Typ-1- ebenso wie bei Typ-2-Patienten zu den Grundsätzen einer modernen Diabetestherapie. Bei älteren Patienten mit jahrzehntelanger Diabetesdauer ist das Risiko für schwere Hypoglykämien besonders hoch. Zudem erholen sich die Patienten in der Regel auch langsamer von einer Hypoglykämie als jüngere Patienten, sagte Prof. Andreas Fritsche, Tübingen.

Ein besonders großes Problem

Rund ein Viertel aller Typ-1-Patienten leiden unter einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung, bei der die gegenregulatorische Hormonantwort während einer Hypoglykämie reduziert ist. Es fehlen daher die ersten Warnsymptome wie Schwitzen, die auf einen gefährlichen Abfall der Blutglukose hinweisen. Bei Patienten mit langer Diabetesdauer liegt der Anteil derer, die pro Jahr eine schwere Hypoglykämie erleiden, bei bis zu 50 %, so Fritsche. Der Diabetologe empfahl zur Vorbeugung regelmäßige Schulungen von Typ-1-Diabetikern, am besten in der Wochenklinik. Das verbessere auch die Blutzuckerwahrnehmung. 

Literatur

DDG Diabeteskongress 2016, am 6.5.2016 in Berlin

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