Nachrichten 14.08.2016

Herzinsuffizienz ist bei Diabetes häufig und gefährlich

Die Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten Begleiterkrankungen bei Diabetikern. Ursachen sind kardiovaskuläre Ereignisse, aber auch Veränderungen der myokardialen Binnenstruktur und im myokardialen Stoffwechsel.

Prof. Diethelm Tschöpe, Direktor am Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen in Bad Oeynhausen, erklärte: „Fast jeder zweite Patient mit einem Typ-2-Diabetes leidet auch an einer Herzinsuffizienz.“ Im Vergleich zu Stoffwechselgesunden sei das Risiko fünfmal höher. Aber auch Typ-1-Diabetiker seien nach einem langjährigen Krankheitsverlauf betroffen. Die Herzinsuffizienz sei mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert und Diabetiker mit einer Herzinsuffizienz zeigten auch eine schlechtere Prognose als herzinsuffiziente Nichtdiabetiker. Dies sei vorrangig einer höheren Komorbidität geschuldet. Das mediane Überleben bei herzinsuffizienten Diabetikern liege zwischen drei und sechs Jahren.

Vielfältige Ursachen

Ursächlich müssen bei der Herzinsuffizienz des Diabetikers mehrere Faktoren diskutiert werden. Vorrangig ist die KHK. Diese verläuft bei Diabetikern häufig atypisch, manifestiert sich nur als Dyspnoe oder bleibt lange Zeit ganz stumm, wodurch die Diagnosestellung erschwert bzw. verzögert wird.

Zu den makrovaskulären Komplikationen kommen aber auch noch mikrovaskuläre Veränderungen und glukoseabhängige Veränderungen der myokardialen Binnenstruktur. Bei Insulinresistenz bzw. Hyperglykämie ist nämlich die Energiegenerierung suboptimal.

Das führt zur Akkumulation von toxischen Substanzen, was zusammen mit der endothelialen Dysfunktion zu einer Veränderung der interstitiellen Binnenstruktur im Sinne einer Fibrosierung führt. Folge dieses Umbauprozesses ist eine diastolische Funktionsstörung, genauer gesagt, die linksventrikuläre Füllung ist erschwert.

Daraus resultiert das Bild einer diastolischen Herzinsuffizienz, die im weiteren Verlauf auch in eine systolische Herzinsuffizienz übergeht. Ein weiterer Risikofaktor bzgl. Herzinsuffizienz ist die arterielle Hypertonie, die als Teilkomponente des metabolischen Syndroms bei den meisten Typ-2-Diabetikern zusätzlich eine wichtige Rolle spielt.

Frühdiagnose anstreben

Um die Prognose zu verbessern, sollte bei allen Diabetikern, auch dann, wenn sie vonseiten des Herzens noch beschwerdefrei sind, nach einer KHK bzw. einer Herzinsuffizienz gefahndet werden, und zwar mittels BNP bzw. NT-proBNP und/oder Echokardiografie. Bei letzterer sollte auch gezielt auf das Vorliegen einer diastolischen Funktionsstörung geachtet werden. Bei Nachweis einer Ischämie sollte man die Indikation für eine Koronarangiografie großzügig stellen.

Wie bei jeder Herzinsuffizienz ist die Einstellung der Risikofaktoren die unverzichtbare Basistherapie. Die medikamentöse Therapie umfasst heute RAAS-Blocker wie ACE-Hemmer oder AT1-Blocker, Betablocker und Mineralokortikoid-Rezeptorblocker. Diuretika sind nur symptomatisch und nicht prognostisch wirksam. „Doch diese Substanzen greifen nur bei der systolischen Herzinsuffizienz, für die diastolische steht bisher keine evidenzbasierte Therapie zur Verfügung“, so Tschöpe.

Neue Substanzen lassen hoffen

Neue Hoffnungen gründen sich zum Beispiel auf den kürzlich zugelassenen Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) der die Wirksubstanzen Sacubitril/Valsartan enthält und mit dem in der PRARADIGM-Studie eine beeindruckende Verbesserung des Outcome bei herzinsuffizienten Patienten erreicht werden konnte.

Auch der SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin konnte im Rahmen der EMPA-REG-Outcome-Studie bei Diabetikern nicht nur die kardiovaskuläre Sterberate, sondern auch die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung wegen Herzinsuffizienz signifikant reduzieren. Dieser Effekt dürfte weniger durch die Stoffwechselwirkung als durch die Begleiteffekte insbesondere die natriuretische Wirkkomponente zu erklären sein, so Tschöpe.

Literatur

DDG Diabeteskongress 2016 am 5.5.2016 in Berlin

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