Nachrichten 28.12.2018

Herzkranke Diabetiker: Der Fokus verschiebt sich

Das klinische Bild des herzkranken Diabetikers verändert sich: Stand bislang die KHK im Vordergrund, gilt das Augenmerk bei den Betroffenen heute besonders der Herzinsuffizienz, dem Vorhofflimmern und dem plötzlichen Herztod.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen bestimmen maßgeblich die Prognose und Lebenszeit von Menschen mit Diabetes mellitus: Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Männern mit Diabetes zwei- bis vierfach erhöht, bei Frauen bis zu sechsfach. Typ-1-Diabetiker entwickeln dabei ähnliche Gefäßpathologien wie Typ-2-Diabetiker.

Doch noch immer würden Folgen am Herz- und Gefäßsystem zu spät entdeckt, lautet eine Kritik im gerade veröffentlichten „Deutschen Gesundheitsbericht Diabetes 2019“. Selbst wenn der HbA1c optimal eingestellt sei, bestehe ein erhöhtes Ereignisrisiko, warnt Professor Diethelm Tschöpe vom Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen an der Ruhr-Universität Bochum in dem entsprechenden Bericht der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Deutschen Diabetes Hilfe von 2018.

Umbau der Herzstruktur

Neu ist, dass in Nordamerika und Skandinavien eine rückläufige Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei Diabetes-Patienten beobachtet wird – ein ähnlicher Trend kann wahrscheinlich auch für Deutschland angenommen werden. Selbst wenn dies mit unterschiedlicher Dynamik bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes vonstattengeht, scheint die moderne Medizin also Früchte zu tragen.

Trotzdem bleibt leider die Prävalenz kardiovaskulärer Ereignisse gleich. Warum? Weil die Zahl der Diabetes-Patienten in den Industrieländern, auch in Deutschland, ungebrochen zunimmt. 16 Prozent aller Todesfälle, so Schätzungen, sind heute auf Typ-2-Diabetes zurückzuführen.

Ursache der Kardiomorbidität bei Diabetes ist der allmähliche Umbau der Herzstruktur. Dieser Umbau geht einher mit einem Missverhältnis von Energiebedarf des Organs und dem vorhandenen Energieangebot. Er macht das Herz vulnerabel, etwa für die koronare Herzkrankheit (KHK). Inzwischen geht es aber weniger um die Perfusion des Myokards. Heute treten Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern mit seinem Schlaganfallrisiko in den Vordergrund. Und: Die pathophysiologischen Vorgänge begünstigen plötzliche Herztode. Herzinsuffizienz und plötzliche Herztode könnten Gründe sein, warum die Mortalität bei Diabetikern nach Myokardinfarkt trotz besserer Therapien weiterhin hoch ist, betonen die Autoren des „Gesundheitsbericht Diabetes“.

Vier Schadenskategorien

Freilich lassen sich die genannten Krankheitsentitäten pathophysiologisch kaum voneinander trennen. Für die Versorgungspraxis dieser Patienten kann es hilfreich sein, sich die Art der Schädigungen des Diabetikerherzens zu vergegenwärtigen, denn daraus resultieren Konsequenzen für Diagnostik und Therapie. Tschöpe unterscheidet grob vier Schadenskategorien:

  • relativer Energiemangel des Herzens,
  • Akkumulation reaktiver Metabolite und Gewebeumbau,
  • kardiale autonome Neuropathie und
  • eingeschränkte Hämodynamik.

Zwar gibt es bei Hyperglykämie einen Substrat-Überschuss. Allerdings kann dieses Energieangebot vom Herzen nicht genutzt werden. Es sammeln sich konsekutiv Lipid-und Glukose-Stoffwechselprodukte an, die die Energiesituation des Herzens verschlechtern. Die Entzündungsprozesse führen zu einem fibrotischen Umbau mit Proteinmodifikationen, Akkumulation von Nebenprodukten der Glykolyse, Störungen des Substrat-Transports und damit gestörter Substrat-Utilisation. Die Koronarsklerose resultiert in einem relativen Sauerstoffmangel, was das Energiedefizit verstärkt. Das autonome Nervensystem des Herzens wird ebenfalls geschädigt, Folgen sind Rhythmusstörungen und eine veränderte Wahrnehmung kardialer Symptome. Und schließlich reduziert der Umbau des Herzens seine hämodynamische Leistungsfähigkeit.

Hohes Risiko bei Herzinsuffizienz

Treten nun Glukosespitzen auf, kann das die Blutgerinnselbildung fördern und letztlich den Herzinfarkt auslösen. „Die Kombination mit einer chronifizierten Mikroangiopathie erklärt die besonders schlechte funktionelle Reserve ischämischer Myokardabschnitte“, erläutert Tschöpe. Soll heißen: Die Prognose eines Diabetes-Patienten bei eingetretenem Infarkt ist vergleichsweise schlechter.

Besonders ungünstig ist es, wenn bereits eine Herzinsuffizienz vorliegt: Bis zu 80 Prozent der über 65-jährigen Diabetespatienten mit Herzinsuffizienz sterben innerhalb von drei Jahren. Wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) unter 35 Prozent fällt, besteht ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod – ein Risiko, das bei Diabetes generell höher ist als bei Nicht-Diabetikern, auch bei erhaltener LVEF. Und schließlich ist Diabetes signifikant mit Vorhofflimmern (VHF) assoziiert. In der ARIC (Atherosclerotic Risk in Communities)-Studie war ein linearer Zusammenhang zwischen HbA1c und VHF-Risiko nachgewiesen worden.

Hinweise auf stumme Infarkte?

Was bedeutet das nun für die klinische Praxis? „Wichtig ist, dass aktiv nach einer Myokardischämie gefahndet wird“, lautet eine Empfehlung im Gesundheitsbericht. ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen im EKG sowie veränderte Q-Zacken können auf einen stummen Infarkt hinweisen. Ergänzend sollten Langzeit-EKG, Echokardiografie und Ergometrie erfolgen, um Herzfrequenz, Herzratenvariabilität und gegebenenfalls das Vorliegen einer kardialen autonomen Neuropathie abklären zu können. Bei unklaren Synkopen und Nachweis struktureller Herzschäden kann die elektrophysiologische Untersuchung mit Ventrikel-Stimulation weiteren Aufschluss geben.

Bei Vorhofflimmern ist das Schlaganfallrisiko fünffach erhöht – die Antikoagulation gehört daher zu den wichtigsten präventiven Maßnahmen, werde aber in der Praxis trotz bestehender Indikation häufig nicht eingeleitet, kritisieren Kardiologen und Diabetologen. In puncto Sicherheit werden dafür inzwischen die direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) favorisiert.

Weiterhin kann mit der adäquaten Senkung des systolischen Blutdrucks die Schlaganfallrate drastisch reduziert werden, betonen Tschöpe sowie Professor E. Bernd Ringelstein von der Stiftung DHD (Der herzkranke Diabetiker) in der Deutschen Diabetes-Stiftung sowie Professor Wolfgang Motz vom Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern in Karlsburg in dem Bericht.

Metformin halbiert Apoplexie-Rate

Natürlich ist die Kontrolle der Glykämie einer der entscheidenden Prognosefaktoren und dabei kommt es nicht nur darauf an, dass behandelt wird, sondern auch wie und womit behandelt wird. „Die Schlaganfallrate bei Diabetes mellitus kann mit Metformin nahezu halbiert werden“, betonen die Experten. Auch für Gliflozine und Glutide ist ein Nutzen in Bezug auf den primären kombinierten Studienendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt, nichttödlichem Schlaganfall nachgewiesen worden. Bei Insulinresistenz scheint es einen protektiven Nutzen von Pioglitazon in Bezug auf Schlaganfälle zu geben.

Prävention mit Obst und Gemüse ...

Letztlich müssen alle Risikofaktoren adressiert werden: Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, aber auch der Lebensstil, angefangen von der Ernährung über den Alkoholkonsum bis hin zum Rauchen. Beim DDG Update Diabetologie 2018 verwies Professor Michael Lehrke von Universitätsklinikum Aachen auf die internationale prospektive Kohortenstudie PURE. Sie hat erneut eindrucksvoll bestätigt, dass die Häufigkeit des Verzehrs von Früchten und Gemüse invers mit kardiovaskulären Ereignissen, nicht-kardiovaskulärer Mortalität und Gesamtmortalität assoziiert ist. Empfehlenswert sind drei bis vier Portionen Obst oder Gemüse pro Tag.

Kohlenhydrate kommen erneut schlecht weg: Ein vergleichsweise erhöhter Fettkonsum bei zugleich reduziertem Kohlenhydratverzehr war mit reduzierter Mortalität assoziiert.

... und körperlicher Aktivität

Oder körperliche Aktivität: Wer sich 150 bis 750 Minuten und mehr pro Woche bewegt, lebt nach Ergebnissen der PURE-Studie länger als Menschen, die sich weniger als 150 Minuten pro Woche bewegen. Dieser Zusammenhang hat sich sowohl in Ländern mit niedrigem wie mit mittlerem und hohem Einkommen bestätigt. Freizeit- und berufliche körperliche Aktivität führten zu einem vergleichbaren Nutzen, so Lehrke.

Fazit: Nur mit einer multifaktoriellen Therapie, die alle kardiovaskulären Risikofaktoren adressiert, lassen sich Lebensqualität und Lebenserwartung von Patienten mit Diabetes mellitus messbar verbessern.

Literatur

Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019

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