Nachrichten 04.07.2018

Apixaban bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern effektiv und sicher

Keine bedenklichen Sicherheitssignale: In einer allerdings nur retrospektiven US-Registerstudie schneidet die Antikoagulation mit Apixaban bei Patienten mit Vorhofflimmern und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz gut ab.

Terminale Niereninsuffizienz war bei den meisten randomisierten Studien zu Nicht-Vitamin-K-oralen-Antikoagulanzien (NOAKs) ein Ausschlusskriterium, sodass es weiterhin große Unsicherheiten bezüglich des Einsatzes von NOAKs bei diesen Patienten gibt. Fachgesellschaften empfehlen überwiegend, bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz auf Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zurückzugreifen, zumal in zumindest einer Untersuchung der (Off-Label-)Einsatz von Dabigatran und Rivaroxaban bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz mit mehr Klinikeinweisungen und mehr tödlichen Blutungen assoziiert war.

Eine aktuelle, ebenfalls retrospektive Kohortenstudie hat jetzt untersucht, wie Patienten mit Vorhofflimmern und terminaler Niereninsuffizienz, die Apixaban erhalten, im Vergleich zu Patienten mit VKA abschneiden. Basis waren über 25.000 terminal niereninsuffiziente Patienten des United States Renal Data System, eines großen Registers niereninsuffizienter Patienten. Um Verzerrungen zu minimieren, erfolgte anhand prognostischer klinischer Scores ein Matching von Apixaban-Patienten und VKA-Patienten im Verhältnis 1:3.

Insgesamt waren rund 10 % der Registerpatienten mit Apixaban antikoaguliert, wobei der Anteil bei neueingestellten Patienten im aktuellsten für die Analyse berücksichtigten Jahr, dem Jahr 2015, schon ein Viertel betrug. Die überwiegende Mehrzahl der anderen Patienten erhielt VKA, weswegen die Auswertung auf diese beiden Formen der oralen Antikoagulation beschränkt blieb und Rivaroxaban/Dabigatran ausgeklammert wurden.

In den gematchten Kohorten gab es in der Gesamtschau keinen statistisch signifikanten Unterschied hinsichtlich des Risikos, einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie zu erleiden oder zu versterben. Im Trend war das Risiko in der Apixaban-Gruppe geringer.

Unterschied beim Blutungsrisiko

Bei den Blutungen gab es, was die schweren Blutungen anging, einen statistisch signifikanten Vorteil für die Apixaban-Patienten: Das Risiko für schwere Blutungen war relativ um 28 % niedriger (HR 0,72; 95% KI 0,59–0,87).

Die Wissenschaftler führten dann noch eine Folgeanalyse durch, bei der sie zwischen Patienten, die 2,5 mg Apixaban täglich und solchen, die 5 mg Apixaban täglich einnahmen, unterschieden. Die beiden Dosierungen waren relativ gleich verteilt. Bei Einsatz der Standarddosis, also 5 mg, war das Risiko von Schlaganfällen und systemischen Embolien beziehungsweise Tod jeglicher Ursache sowohl im Vergleich zu VKA als auch im Vergleich zur reduzierten Apixaban-Dosis signifikant geringer.

Insgesamt bewerten die Wissenschaftler die Daten für Apixaban, das auch ohne Evidenz aus prospektiven Studien zunehmend häufig bei Dialysepatienten eingesetzt wird, als vergleichsweise günstig. Insgesamt sei die Häufigkeit schwerer Blutungen bei Dialysepatienten aber relativ hoch. Das scheinen auch die behandelnden Ärzte so gesehen zu haben: Unabhängig von der Art der oralen Antikoagulation wurde diese bei zwei Dritteln aller Patienten innerhalb eines Jahres wieder abgesetzt.

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Bildnachweise
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK