Ein 54-jähriger Mann entwickelt nach einem anstrengenden Krafttraining Symptome eines Herzinfarktes – aber nicht nur das. Nach der Akutbehandlung treten bei ihm weitere thrombotische Komplikationen auf, was den Kardiologen verdächtig vorkommt.

Bei sehr ambitionierten Sportlern mit Beschwerden eines akuten Koronarsyndroms sollten Ärzte nicht nur an klassische Risikofaktoren denken. Was in solchen Fällen dahinter stecken kann, zeigt die folgende Kasuistik, über die Dr. Kazuma Tashiro und sein Team im JACC Case Reports berichten.

Ein 54-jähriger Bodybuilder kommt nach einem anstrengenden Trainingstag in die Notaufnahme einer Klinik in Yokohama. Der Mann klagt über starke Brustschmerzen, die kurz nach dem Training begonnen hätten, und sich immer weiter verstärkten.

ST-Hebungsinfarkt nach hartem Training

Das EKG zeigt einen klaren Fall von einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI). In der Koronarangiografie stellen die Kardiologen einen Komplettverschluss des distalen Bereichs der rechten Koronararterie fest. In der optischen Kohärenztomografie (OCT) zeigt sich an dieser Stelle eine Plaqueruptur und Thrombusformation. 

Die Sache ist somit ziemlich eindeutig. Dem Patienten wird ein Everolimus-freisetzender Stent implantiert, wodurch der Koronarfluss erfolgreich wiederhergestellt werden konnte. Er erhält im Anschluss an die Prozedur als Prophylaxe ASS 100 mg/Tag und Prasugrel 3,75 mg/Tag (die in Japan zugelassene Dosis).

Soweit so gut, doch warum erlitt der Mann einen Infarkt? Bisher lebte der Sportler recht gesund, er hatte auch vorher keine Angina-Symptome gehabt. Auffällig ist allerdings, dass im Rahmen einer Blutuntersuchung vor drei Monaten eine Dyslipidämie und erhöhte Leberwerte festgestellt worden sind.

Doch dabei bleibt es nicht

Der weitere Verlauf macht die Kardiologen stutzig. Denn vier Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus kommt der Mann erneut mit Brustschmerzen in die Klinik. Er hat einen systolischen Blutdruck von 60 mmHg, eine Herzfrequenz von 40 Schlägen/Minute und eine Sauerstoffsättigung von 98%. Erneut wird ein EKG gemacht, in welchem sich wieder eine ST-Streckenhebung feststellen lässt, zusätzlich dazu ist ein vollständiger AV-Block zu sehen.

Dem Patienten wird sofort Heparin i.v. infundiert und ein vorübergehender   Schrittmacher implantiert. Erneut nehmen die Kardiologen eine Koronarangiografie vor und entdecken eine Stentthrombose. Tashiro und Kollegen wundern sich über diesen Befund, weil sie im OCT keine Stent-Malapposition oder sonstige Auffälligkeiten feststellen konnten, die diesen erklären könnten. Die Plättchenfunktion und Gerinnungsfunktionen des Patienten scheinen ebenfalls normal.

Ausgeprägte linksventrikuläre Hypertrophie

Verdächtig kommt den Kardiologen aber die in der Echokardiografie zu sehende konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie mit einer maximalen Wanddicke von 14 mm vor. Ist dafür womöglich nicht nur das Training verantwortlich? 

Auf Nachfrage gibt der Patient zu, während der Trainingsvorbereitung auf einen Bodybilder-Wettbewerb täglich Androgene und die beiden anabolischen Steroide Oxandrolon (20 mg) und Methandienone (40 mg) eingenommen zu haben. Seit drei Jahren würde er das schon machen, immer im Zyklus – drei Monate Anabolika, ein Monat Pause – berichtet der Mann. Vor zwei Monaten habe er wieder mit der Einnahme begonnen. Mithilfe einer Tandem-Massenspektrometrie lässt sich tatsächlich Oxandrolon im Blut des Patienten nachweisen.

Die Risiken von Anabolika

Tashiro und Kollegen vermuten, dass die Anabolika-Einnahme sowohl das Auftreten des akuten Herzinfarktes als auch die Bildung einer subakuten Thrombose zumindest zum Teil begünstigt hat. Die subakute Thrombose, per se ein seltenes Ereignis, sei trotz der empfohlenen Antiplättchentherapie und trotz einer optimal verlaufenden Stentimplantation entstanden, ohne dass irgendeine thrombotische Störung vorgelegen habe, erläutern sie ihre Vermutung. Dass die Anabolika-Einnahme die Thrombosebildung getriggert hat, halten sie deshalb für sehr wahrscheinlich. Auch wenn die spezifische Ursache nicht vollständig geklärt werden konnte, betonen die Kardiologen.

Gestützt wird ihre These durch experimentelle Studien, die zeigen, dass anabolische Steroide tatsächlich thrombogen wirken. Zudem ist ein längerer Missbrauch von Anabolika prinzipiell mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen wie Dyslipidämien, Bluthochdruck und die Entwicklung einer kardialen Hypertrophie assoziiert.

Womöglich hat aber auch die Prasugrel-Dosis bei einem Mann in dieser Gewichtsklasse nicht ausgereicht, um die Bildung einer Stentthrombose zu verhindern. Die in Japan zugelassene Dosis ist mit 3,75 mg/Tag deutlich geringer als die in anderen Ländern wie Deutschland üblicherweise verwendete Dosis von 10 mg/Tag. Die vorgenommene Messung der Plättchenfunktion gab laut Tashiro und Kollegen jedoch keine Hinweise dafür, dass die Antiplättchenbehandlung bei diesem Patienten nicht ausreichend war.

Dem Patienten wird daraufhin geraten, keine anabole Steroide mehr einzunehmen und extremes körperliches Training zu vermeiden. Der Mann wird im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt an ein kardiales Rehaprogramm überwiesen.