Nachrichten 28.02.2022

Sportkardiologie: PFO schließen, um Komplikationen beim Tauchen zu vermeiden?

Ein offenes Foramen ovale (PFO) ist bei Tauchern ein Risikofaktor für Dekompressionserkrankung (DCS). Doch die DCS ist zu selten, um den PFO-Verschluss pauschal zu empfehlen. Zeit für ein risikoadaptiertes Screening?

Eine DCS entsteht dadurch, dass sich Blut und interstitielles Gewebe bei hohem Druck unter Wasser mit Stickstoff sättigen, der Bestandteil der Gasmischung in den Taucherflaschen ist. Beim Auftauchen kommt es zur Entsättigung, es entsteht freies Gas, das im Idealfall über die Venen „eingesammelt“ und über die Lungenkapillaren abgeatmet wird. Wird dieser Mechanismus durch zu schnelles Auftauchen überladen, kann es zu Gasembolien und entsprechenden ischämischen Komplikationen kommen, in der Lunge, in der Haut und in anderen Organen.

Vierfaches Risiko bei PFO

Ein PFO ist quasi eine Kurzschlussverbindung zwischen dem venösen und dem arteriellen Kreislauf, und bei Tauchern ist dieser Kurzschluss ungünstig. In Registern wie dem Divers Alert Network (DAN) konnte gezeigt werden, dass ein PFO das Risiko für eine DCS in etwa vervierfacht. Was mittlerweile ebenfalls gezeigt werden konnte ist, dass ein Katheterverschluss eines PFO das DCS-Risiko prinzipiell senken kann. Eine wichtige Studie in diesem Zusammenhang war die tschechische DIVE-PFO-Studie von Jakub Honěk und Kollegen von der Kardiologie der Charles Universität in Prag.

Allerdings betrifft ein PFO rund 25 Prozent der Bevölkerung, und entsprechend häufig ist es auch bei Sport- und Freizeittauchern. Gleichzeitig ist das absolute Risiko für eine klinisch relevante DCS sehr niedrig, sofern die Taucher sich an die internationalen Empfehlungen für sicheres Tauchen halten. Auch dafür liefert das DAN Zahlen: Im Schnitt kommt es demnach nur zu drei bis vier relevanten DCS-Ereignissen pro 10.000 Tauchgänge.

Screening mittels TCCS statt TEE

Mit anderen Worten: Es müssten eine ganze Menge an PFO verschlossen werden, um relativ wenige DCS zu verhindern. Und da der PFO-Verschluss zwar sehr sicher, aber nicht völlig komplikationsfrei ist – neben prozeduralen Komplikationen ist u.a. ein erhöhtes Risiko von Vorhofarrhythmien beschrieben –, gibt es bisher keine Empfehlung, bei Sport- und Freizeittauchern generell nach einem PFO zu suchen und ggf. zu handeln.

Das ist der Hintergrund einer aktuellen Publikation zum DIVE-PFO-Register, gewissermaßen einer Erweiterungsstudie der tschechischen Kardiologen, die die oben erwähnte DIVE-PFO-Studie ergänzt. Im Rahmen des DIVE-PFO-Registers wurde untersucht, inwieweit ein risikoadaptiertes Screening erfolgversprechend sein könnte, das darauf abzielt, jene zu identifizieren, die bei einem PFO das höchste DCS-Risiko aufweisen. Insgesamt 616 von ursprünglich 829 Tauchern zwischen 25 und 45 Jahren konnten für das Register ausgewertet werden. Rekrutiert wurde über Aufrufe in Tauchclubs und Tauchzeitschriften in ganz Tschechien mit dem (im Kontext der Studie erwünschten) Resultat, dass Taucher mit „DCS-Anamnese“ etwas überrepräsentiert waren.

Das Ganze lief in mehreren Schritten ab. Zunächst galt es, ein PFO zu identifizieren, so es denn vorlag. Damit hier nicht jeder eine Ultraschallsonde schlucken musste, wurde die transkranielle, farbcodierte Duplexsonografie (TCCS) als wenig invasives und vergleichsweise unaufwändiges Ultraschallverfahren genutzt. Durchgeführt wurde sie durch erfahrene Neurologen. Auf TCCS-Basis wurden die PFO eingeteilt in drei Schweregrade. Bei hochgradigem PFO (Grad 3) wurde eine zusätzliche transösophageale Echokardiographie (TEE) angeboten, genauso bei jenen Tauchern, die in der Vergangenheit bereits eine DCS erlitten hatten.

Screening mit risikoadaptierten Maßnahmen kann DCS reduzieren

Insgesamt fand sich bei 145 gescreenten Tauchern ein hochgradiges PFO, 106 Taucher hatten ein niedriggradiges PFO, und bei 365 Tauchern fand sich kein PFO. Bei 55 der 145 Taucher mit hochgradigem PFO erfolgte ein PFO-Verschluss, die anderen 90 entschieden sich für eine konservative Tauchstrategie. Auch den 106 Tauchern mit niedriggradigem PFO wurde zu einer konservativen Tauchstrategie geraten, während die 365 Taucher ohne PFO in der Kontrollgruppe ganz normal entsprechend den internationalen Empfehlungen tauchten. (Bei der konservativen Tauchstrategie gibt es unterschiedliche Möglichkeiten. Es geht dabei unter anderem um eine Begrenzung von Tauchtiefe und/oder Länge des Tauchgangs und/oder maximaler Zahl der täglichen Tauchgänge, außerdem um eine Verringerung der Auftauchgeschwindigkeit.)

Was die Tschechen mit ihrem Register zeigen können ist, dass in allen drei Gruppen mit Maßnahmen die DCS-Inzidenz im Vorher-Nachher-Vergleich sinkt. Das heißt, sowohl der PFO-Verschluss als auch die konservativen Tauchstrategien verhindern DCS-Ereignisse. Allerdings blieb das Risiko bei den Tauchern, die bei hochgradigem PFO nur auf eine konservative Tauchstrategie setzten, höher als in den drei anderen Gruppen. In der Gruppe mit PFO-Verschluss kam es nach dem Verschluss zu keinerlei DCS-Ereignissen mehr, und es gab keinen statistischen Unterschied zur Kontrollgruppe. Bei niedriggradigem PFS mit konservativer Tauchstrategie gab es ebenfalls keinen Unterschied zur Kontrollgruppe. Insgesamt waren in dieser (selektierten) Gruppe von Tauchern in der Kontrollgruppe, in der Gruppe mit hochgradigem PFO und PFO-Verschluss und in der Gruppe mit niedriggradigem PFO und konservativer Tauchstrategie jeweils über 95 Prozent der Taucher innerhalb 500 Tauchgängen ohne klinisches DCS Ereignis. Bei den Tauchern mit hochgradigem PFO und nur konservativer Tauchstrategie waren es deutlich weniger, nämlich rund 80 Prozent.

Und jetzt?

Die aus Praktikersicht entscheidende Frage ist jetzt natürlich, was man aus diesen Ergebnissen machen soll. Die tschechischen Kardiologen um Honěk sind der Auffassung, dass das TCCS-basierte Screening mit abgestuften Interventionsempfehlungen ein gangbarer Weg wäre, um das Sport- und Freizeittauchen insgesamt noch etwas sicherer zu machen. Bei Tauchern mit hochgradigem PFO sprechen die Ergebnisse ihrer Auffassung nach dafür, einen Katheterverschluss zu erwägen.

In einem begleitenden Editorial loben David A. Orsinelli und Saurab Rajpal von der Ohio State University die Studie als bei weitem größte ihrer Art bisher. Sie sind aber, was die Konsequenzen angeht, etwas zurückhaltender. So weisen sie darauf hin, dass das DCS-Risiko bei Einhaltung der internationalen Tauchempfehlungen so niedrig ist, dass sich bei einem Screening Fragen des Kosten-Nutzen-Verhältnisses stellten. Sie sehen die vorgeschlagene Screening-Strategie und insbesondere einen daraus abgeleiteten PFO-Verschluss als eine bedenkenswerte Option für professionelle und semiprofessionelle Taucher, die sehr viele Tauchgänge unternehmen. In der ganz großen Breite der Freizeittaucher sind sie eher skeptisch, bzw. sehen konservative Tauchstrategien als eine bei sehr sicherheitsbewussten Tauchern geeignete Option an, das DCS-Risiko noch weiter zu senken, unabhängig davon, ob der PFO-Status bekannt ist oder nicht.

Literatur

Honěk J et al. Screening and Risk Stratification Strategy Reduced Decompression Sickness Occurrence in Divers With Patent Foramen Ovale. JACC: Cardiovascular Imaging 2022; 15; doi: 10.1016/j.jcmg.2021.06.019

Orsinelli DA, Rajpal S. Doing a Deep Dive on Patent Foramen Ovale. JACC: Cardiovascular Imaging 2022; 15; doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.012