Nachrichten 08.04.2017

Wann ist der Herzchirurg gefragt?

Auch wenn die schwere Herzinsuffizienz die Domäne der Kardiologen ist, so gibt es doch Situationen, die eine Zusammenarbeit mit dem Herzchirurgen sinnvoll erscheinen lassen.

Die Einführung neuer medikamentöser und interventioneller Behandlungsstrategien hat die Prognose von Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz (HI) wesentlich verbessert. Doch die Erkrankung ist nicht heilbar, sondern zeigt meist eine mehr oder weniger rasche Progression, d. h. viele Patienten erreichen das Endstadium NYHA IV.

Auch wenn das Krankheitsbild der schweren Herzinsuffizienz primär eine kardiologische Herausforderung darstellt, so sollten gerade bei diesen schwerst kranken Patienten Möglichkeiten und Chancen eines herzchirurgischen Eingriffs diskutiert und erwogen werden, zumal Inotropika zwar in der akuten Dekompensation sinnvoll und notwendig sind, aber an der Prognose nichts verändern können.

Revaskularisationsmöglichkeiten prüfen

„Mich erinnern diese medikamentösen Maßnahmen an das Verschieben von Liegestühlen auf der untergehenden Titanic“, so Prof. Jan Gummert, Direktor der herzchirurgischen Abteilung am Herz- und Diabeteszentrum NRW in Bad Oeynhausen im Rahmen der diesjährigen 46. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) in Leipzig. Es sei deshalb sinnvoll, den Herzchirurgen frühzeitig mit ins Boot zu holen. Bei einer ischämischen Kardiomyopathie sollte zunächst geprüft werden, ob es noch eine Möglichkeit der Revaskularisation gibt. Dafür sprechen die Ergebnisse der STICH-Studie, deren 10-Jahres-Ergebnisse kürzlich publiziert wurden. Im Rahmen dieser Studie wurde bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz (EF < 35 %) und einer bypassfähigen KHK die alleinige optimale medikamentöse Therapie mit optimaler medikamentöser Therapie plus Bypassoperation verglichen.

Bessere Ergebnisse nach Bypassoperation

Beim primären Endpunkt, nämlich der Sterblichkeit, schnitt die Bypassoperation mit einer NNT von 14 und einer relativen Risikoreduktion von 16 % signifikant besser ab. Im Schnitt lebten die operierten Patienten fast 18 Monate länger.

Aber nicht nur bei den Koronararterien, sondern auch bei Klappendysfunktionen kann, ja sollte sogar der Chirurg seine Hilfe anbieten“, so Gummert. Dies gilt insbesondere bei der Mitralinsuffizienz, eine häufige Begleiterkrankung bei schwer herzinsuffizienten Patienten, die die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich reduziert. „Das Clipping ist eine gute Methode, vor allem dann, wenn eine Herztransplantation ansteht, da ein operativer Voreingriff die Sache für den Transplantateur erschwert“, so Gummert. Nachteilig sei allerdings, dass mittels Clip keine vollständige Beseitigung der Regurgitation möglich sei und auch häufig Rezidive auftreten. Deshalb sollte man vor allem bei degenerativen Mitralklappenveränderungen auch eine Mitralklappenoperation als Klappen-Rekonstruktion oder -ersatz in Erwägung ziehen. Dies sei eindeutig die effektivere Methode.

Nach den enttäuschenden Ergebnissen der STICH-Studie für die operative Rekonstruktion des linken Ventrikels enthalten die Leitlinien dazu keine Empfehlung mehr. „Doch das Studiendesign war kontrovers, es haben unerfahrene Zentren teilgenommen und es wurde keine ausreichende Reduktion der Ventrikelgröße vorgenommen“, so die Kritik von Gummert.

Transplantationen rückläufig – zu wenig Spenderherzen

In Deutschland wurden 2016 nur noch 297 Herztransplantationen durchgeführt und die Zahlen sind weiter rückläufig. Stattdessen werden immer mehr Linksherz-Unterstützungssysteme (LVAD), sprich Kunstherzen implantiert, zuletzt 1.000 pro Jahr. „Der Organmangel hat Auswirkungen auf die Patientenaufklärung und die Patientenselektion“, so Gummert. Der Patient muss wissen, dass er, sobald ein LVAD implantiert wurde, nur noch eine Chance von < 1 % hat, transplantiert zu werden. LVAD sei somit in der Realität zu einer Dauerlösung geworden.

Die 2-Jahres-Überlebensrate mit einem solchen System beträgt heute bei unter 60-Jährigen 65 % und bei über 60-Jährigen 45 %. Doch es bleiben die systemassoziierten Komplikationen wie Pumpenthrombosen, Blutungs- und thromboembolische Ereignisse, Driveline-Infektionen und Rechtsherzversagen. „Das LVAD der Zukunft muss eine bessere Biokompatibilität haben, eine biventrikuläre Unterstützung bieten und die Energieübertragung muss transkutan möglich sein“, so die Forderungen von Gummert.

Literatur

46. DGHTG- und 49. DGPK-Jahrestagung in Leipzig am 13.2.2017

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