Onlineartikel 01.09.2014

Herzinfarkt: Ist prähospitale Ticagrelor-Gabe sinnvoll?

Wenn beim ST-Hebungsinfarkt Ticagrelor schon prähospital verabreicht wird, hat dies keinen positiven Einfluss auf die Reperfusion vor der perkutanen Koronarintervention (PCI). Möglicherweise aber wird das Stentthrombose-Risiko gesenkt.

Bei akutem ST-Hebungsinfarkt sind die stark wirksamen P2Y12-Rezeptor-Antagonisten Ticagrelor, Prasugrel und Cangrelor dem älteren Clopidogrel in Bezug auf die Verhinderung weiterer atherothrombotischer Komplikationen überlegen. In den entsprechenden Studien, z.B. PLATO oder TRITON-TIMI 38, waren die modernen Plättchenhemmer im Krankenhaus verabreicht worden.

Bestrebungen, das Infarktgefäß noch früher zu öffnen 

Doch schon seit einiger Zeit versucht man, den Beginn der Herzinfarkt-Behandlung in die Prähospitalphase vorzuverlegen. Sofern sich der Notarzt seiner Diagnose sicher ist, ist die prähospitale Gabe von ASS und Heparin sinnvoll, ebenso die Gabe von Clopidogrel. Letztere macht hingegen keinen Sinn mehr, wenn im Krankenhaus die wesentlich schneller wirksamen Ticagrelor oder Prasugrel verabreicht werden, wie es die Leitlinien heute empfehlen.

Die Frage ist nun: Ist es vorteilhaft, Ticagrelor bei STEMI auch schon im Notarztwagen zu verabreichen? IDieser Frage wurde in der ATLANTIC-Studie (Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery) nachgegangen.
An der Studie nahmen 1862 Patienten teil. Verabreicht wurden jeweils 180 mg Ticagrelor, gefolgt von 2x90 mg/d in den folgenden 30 Tagen bzw. ggf. 52 Wochen.

Zeitvorteil von nur einer halben Stunde

Insgesamt erreichte man durch die prähospitale Gabe einen Zeitvorteil von 31 Minuten – was wohl der guten Logistik unter Studienbedingungen geschuldet war. In der Praxis dürfte der Zeitunterschied deutlich größer sein, erklärte Studienleiter Professor Gilles Montalescot, Kardiologische Klinik am Pitié-Salpetrière-Krankenhaus in Paris. Als primäre Co-Endpunkte der Studie war die mindestens 70prozentige Rückbildung der St-Hebung (ST-Resolution) sowie ein normaler Blutfluss in der Infarktarterie jeweils vor der PCI definiert.

In diesen Endpunkten zeigte sich keine Differenzen zwischen der prähospitalen und der späteren Ticagrelor-Gabe – bis auf eine Subgruppe: Patienten, die nicht mit Morphin behandelt wurden, hatten signifikant bessere EKG-Befunde vor der PCI nach prähospitaler Ticagrelor-Gabe, berichtete Montalescot. Es sehe so aus, als ob das Schmerzmittel den Wirkeintritt des Thrombozytenhemmers verzögert habe.

Stentthrombose-Rate bei nahezu null

Interessant ist ein sekundärer Studienendpunkt: Stentthrombosen waren nach prähospitaler Gabe wesentlich seltener.
Wie Montalescot berichtete, lag die Rate der Stentthrombosen in der PLATO-Studie unter Clopidogrel bei ca. 2% und unter Ticagrelor bei ca. 1%. In der ATLANTIC-Studie betrug sie nach 30 Tagen 1,2% nach Gabe im Krankenhaus sowie 0,2% nach prähospitaler Gabe.
Die Blutungskomplikationen waren in den beiden Gruppen gleichermaßen niedrig.

Literatur

basierend auf: Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC) vom 30.8.-3.9.2014 in Barcelona

Literatur: Montalescot G et al. In-ambulance versus in-cath lab administration of ticagrelor in STEMI patients transferred for primary PCI: the randomized, double-blind ATLANTIC study. Abstract Nr. 4025