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26.04.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Im Wechselbad der Studien

Herzinfarkt: Wirkt frühe Betablockade kardioprotektiv?

Autor:
Peter Overbeck

Die frühe intravenöse Gabe eines Betablockers noch vor einer Revaskularisation hatte in einer Studie bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) nicht die erhoffte kardioprotektive Wirkung. Zuverlässig ausschließen lässt sich eine solche Wirkung damit allerdings nicht.

Betablocker sind etablierter Bestandteil der Standardtherapie zur Sekundärprävention nach Myokardinfarkt. Leitlinien empfehlen die Einleitung einer oralen Therapie mit einem Betablocker möglichst innerhalb von 24 Stunden nach dem Akutereignis.

Möglicherweise ist der Benefit ja noch größer, wenn mit der Betablockade bereits viel früher begonnen wird. Eine solche Behandlungsstrategie könnte die in der Akutphase erhöhte Sympathikusaktivität dämpfen und so dazu beitragen, dass sich das ischämische Myokard besser regenerieren kann – idealerweise mit dem Ergebnis, dass Herzgewebe unzerstört bleibt und die Infarktgröße als wichtiger prognostischer Faktor minimiert wird.

Durchgesetzt hat sich die frühe intravenöse Therapie mit Betablockern beim akuten Myokardinfarkt in der Praxis dennoch nicht. Das hat mit älteren Studien zu tun, in denen diese Strategie nicht überzeugt hat.

Ältere Studien offenbarten Risiken

So wurde in der Mega-Studie COMMIT-CCS-2 durch Metoprolol (initial i.v., danach oral) bei STEMI-Patienten zwar die Inzidenz sowohl von Re-Infarkten als auch von Kammerflimmern deutlich reduziert, ohne dass sich dies jedoch auf die Mortalität positiv auswirkte. Denn auf der Negativseite schlug eine deutliche Zunahme von kardiogenen Schocks zu Buche, die sehr früh vor allem bei klinisch instabilen Patienten mit Zeichen einer eingeschränkten Ventrikelfunktion (Killip-Klasse III) auftraten. Die Studien stammen allerdings aus einer Zeit, in der die rasche invasive Revaskularisation durch perkutane Koronarintervention (PCI) noch nicht Standardtherapie bei STEMI war.

In jüngster Zeit haben Forschergruppen neue Versuche unternommen, mögliche Vorteile einer frühen intravenösen Betablocker im Kontext der modernen Akuttherapie bei STEMI aufzuspüren.

Deutsche Studie spricht für protektive Effekte

Deutsche Kardiologen haben in der BEAT-AMI-Studie 101 STEMI- Patienten (Killip-Klasse I/II) randomisiert zwei Behandlungsgruppen zugeteilt: Eine Gruppe erhielt gleich nach erfolgreicher PCI den Betablocker Esmolol per Infusion über 24 Stunden, und zwar nach Maßgabe einer Senkung der Herzfrequenz auf 60 Schläge/Minute. Die Behandlung in der Kontrollgruppe bestand aus Kochsalzinfusion (Placebo) ohne Frequenzkontrolle. Primärer Endpunkt war die maximale Veränderung der Troponin-T-Konzentration als prognostisch relevanter Marker für das Ausmaß der Myokardschädigung.

Die gemessenen Biomarker-Veränderungen lassen auf protektive Effekte der frühen Betablockade schließen: In der Esmolol-Gruppe war die kardiale Troponin-T-Freisetzung signifikant um rund ein Drittel geringer als in der Placebo-Gruppe. Ein ähnliches Muster ergab sich auch bei der Messung weiterer Marker wie CK, CK-MB und NTpro-BNP.

Zuvor konnten bereits die Autoren der METOCARD-CNIC-Studie bei 270 STEMI-Patienten mit Vorderwandinfarkt günstige Effekte einer frühen, schon vor der Reperfusion begonnenen intravenösen Betablockade (mit Metoprolol) nachweisen. Durch diese Therapie wurde die per MRT-Bildgebung erfasste Infarktgröße um 20 Prozent reduziert. Als Kontrollgruppe dienten Patienten mit einer erst nach Reperfusion eingeleiteten oralen Metoprolol-Therapie.

Aktuelle Studie dämpft Hoffnungen

Die durch die positiven Ergebnisse beider Studien geweckten Hoffnungen erhalten aber durch enttäuschende Ergebnisse der deutlich größeren EARLY-BAMI-Studie prompt wieder einen Dämpfer. Dr. Vincent Roolvink aus Zwolle hat die randomisierte kontrollierte Studie, für die an Zentren in Spanien und den Niederlanden 683 STEMI-Patienten rekrutiert worden waren, jüngst beim ACC-Kongress in Chicago vorgestellt.

Den Teilnehmern wurde noch vor der Reperfusion mittels PCI zweimal entweder Metoprolol (jeweils 5 mg) oder Placebo als i.v.-Bolus verabreicht, wobei die erste Gabe schon im Krankenwagen und die zweite unmittelbar von der PCI im Katheterlabor erfolgte. Primärer Studienendpunkt war die nach einem Monat per MRT-Bildgebung dokumentierte Infarktgröße, gemessen als prozentualer Anteil am linken Ventrikel.

Mit 14,9% (Placebo) und 15,3% (Metoprolol) war das Ausmaß der infarktbedingten Myokardschädigung in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich, berichtete Roolvink. Auch anhand von Messungen kardialer Enzyme ließ sich kein protektiver Effekt der frühen Betablockade nachweisen. Allerdings ging die Metoprolol-Therapie mit einer Abnahme von ventrikulären Arrhythmien einher (3,6% vs. 6,9%), wobei der Unterschied hier nominell signifikant war (p=0,050). Auswirkung auf die – insgesamt niedrige – Rate klinischer Ereignisse hatte dieser Unterschied jedoch nicht.

Roolvink räumte ein, dass das real festgestellte Ausmaß der myokardialen Infarzierung viel geringer als erwartet war. Das könnte eine Limitierung dafür gewesen sein, relevante Unterschiede zwischen beiden Behandlungsgruppen nachweisen zu können. 

Ruf nach definitiver Studie

Die EARLY-BAMI-Studie hat mit ihrem in Widerspruch zur BEAT-AMI- und METOCARD-CNIC-Studie stehenden Ergebnis die Verwirrung perfekt gemacht. Weitere Untersuchungen anhand von Surrogatendpunkten werden an dieser unbefriedigenden Studienlage kaum etwas ändern.

Um zuverlässig klären zu können, ob eine schon vor der PCI eingeleitete Betablockertherapie bei STEMI tatsächlich von klinischem Vorteil ist, bedarf es nun einer großen randomisierten Studie mit „harten“ Endpunkten. Dafür sind aber auch sicher nicht geringe finanzielle Mittel erforderlich. Ob sich diese mobilisieren lassen, bleibt abzuwarten.

Literatur