Onlineartikel 17.02.2016

Herzinsuffizienz: Digitalis-Therapie im Rückwärtsgang

Die Bedeutung der Therapie mit Herzglykosiden bei chronischer Herzinsuffizienz im Praxisalltag schwindet. Aktuelle Daten aus einem großen US-Register belegen eine kontinuierliche Abnahme der Verordnungsquote in den letzten zehn Jahren.

Mit wachsender Dominanz von ACE-Hemmern/AT1-Rezeptorblockern, Betablockern und Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) im Therapiemanagement bei Herzinsuffizienz ist es um die Digitalis-Therapie bei dieser Indikation immer stiller geworden. Von der klinischen Forschung wurde diese Therapie in den letzten zwei Jahrzehnten weitgehend ignoriert.

Wenn in jüngerer Zeit überhaupt noch Untersuchungen zum Thema Digitalis publiziert wurden, waren es in der Regel Beobachtungsstudien, deren beunruhigende Ergebnisse dem Ruf dieser Therapie nicht gerade zuträglich waren. Wiederholt wurde nämlich speziell bei Patienten mit Vorhofflimmern eine frequenzregulierende Digoxin-Therapie in Zusammenhang mit einer Zunahme der Mortalität gebracht. Ob sie für diese Zunahme ursächlich verantwortlich ist, muss aber noch bewiesen werden. Gleichwohl dürften diese Ergebnisse auch bei Herzinsuffizienz die Zurückhaltung bei der Verordnung von Digitalis-Präparaten verstärkt haben.

Schwache Empfehlungen in Leitlinien

Hinzu kommt, dass Herzglykosiden in den Herzinsuffizienz-Leitlinien nur noch ein relativ schwacher Empfehlungsgrad beigemessen wird. In den US-Leitlinien ist es eine IIa-Empfehlung, in den Empfehlungen der europäischen Kardiologie-Gesellschaft ESC gar nur eine IIb-Empfehlung („ … kann in Betracht gezogen werden …“), wenn Betablocker nicht toleriert werden oder nach Gabe anderer Substanzen Symptome persistieren.

Die Evidenz für diese Empfehlungen stammt im Wesentlichen aus der bereits vor rund 20 Jahren publizierten DIG-Studie mit Digoxin. Damals zählten Betablocker mit ihrer nachweislich günstigen Wirkung auf Morbidität und Mortalität noch nicht zur Standardtherapie bei Herzinsuffizienz. Die DIG- Ergebnisse dokumentieren zwar eine signifikante Reduktion von Klinikeinweisungen infolge Herzinsuffizienz, ohne dass jedoch die Mortalität günstig beeinflusst wurde. In einer Post-hoc-Analyse wurde bei mit Digoxin behandelten Frauen eine erhöhte Mortalität festgestellt, die vermutlich häufigen Überdosierungen geschuldet war.

Blick in die reale Praxis

Wie hat sich vor diesem Hintergrund in den letzten Jahren die Behandlung mit Herzglykosiden bei Herzinsuffizienz im Praxisalltag verändert? Dieser Frage ist eine Gruppe von US-Forschern um Dr. Greg Fonarow vom UCLA Medical Center in Los Angeles in einer Studie nachgegangen. Die Untersucher werteten dafür Verordnungsdaten aus dem umfangreichen GWTG-Register (Get with the Guidelines) aus. GWTG ist ein 2005 gestartetes Programm zur kontinuierlichen Förderung einer leitliniengerechten Therapie von Patienten mit Schlaganfall, KHK und Herzinsuffizienz an Kliniken in den USA.

Für ihre aktuelle Analyse haben Fonarow und seine Kollegen Daten von 255.901 Patienten mit Herzinsuffizienz herangezogen, die zwischen 2005 und 2014 an knapp 400 Kliniken stationär behandelt worden waren. Unter ihnen waren 117.761 Patienten mit erniedrigter linksventrikulärer Auswurffraktion („systolische“ Herzinsuffizienz) und 138.140 mit noch weitgehend normaler Auswurffraktion („diastolische“ Herzinsuffizienz).

Nur noch jeder 10. mit Digoxin-Therapie

Von den Patienten mit erniedrigter Auswurffraktion erhielten zum Zeitpunkt der Klinikentlassung nur 19,7 Prozent eine Behandlung mit Digoxin. Über die Zeit betrachtet nahm allerdings die Verordnungsquote stetig ab: Waren 2005 noch 33,1 Prozent auf Digoxin eingestellt, waren es 2014 nur noch 10,7 Prozent.

Bei Patienten mit erhaltener Auswurffraktion (mit und ohne Vorhofflimmern) war die Verordnungsquote erwartungsgemäß deutlich niedriger – mit ebenfalls signifikant abnehmender Tendenz: Während von diesen Patienten 2005 noch 16,0 Prozent Digoxin erhalten hatten, lag die Quote 2014 nur noch bei 5,7 Prozent. Bei denjenigen Patienten dieser Subgruppe, die kein Vorhofflimmern aufwiesen, sank die Quote von 9,8 Prozent auf nur noch 2,2 Prozent.

Fonarow und seine Kollegen haben sich auch angeschaut, mit welchen Faktoren die Verordnung bzw. Nicht-Verordnung von Digoxin assoziiert war. Erwartungsgemäß wurde Digoxin häufiger bei gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern gegeben, ebenso bei ICD- oder Schrittmacher-Implantation in der Vorgeschichte sowie bei niedriger Auswurffraktion und bei COPD. Höheres Alter, Niereninsuffizienz, Hypertonie, Rauchen, KHK und Anämie waren dagegen mit einer selteneren Digoxin-Gabe assoziiert.

Es braucht randomisierte kontrollierte Studien

Nach Ansicht der Studienautoren sprechen diese Beobachtungen für eine umsichtige selektive Nutzung der Digoxin-Therapie in der Praxis, bei der darauf geachtet wird, zum einen gefährdete Patienten vor toxischen Effekten zu bewahren und zum anderen diese Therapie gezielt denjenigen Patienten zukommen zu lassen, die davon potenziell profitieren.

Ob der zunehmende Verzicht auf Digitalis-Präparate gerechtfertigt ist und der Sicherheit zugutekommt oder ob dadurch den Patienten vielmehr eine wirksame Therapie, die Hospitalisierungen verhindert und die Lebensqualität verbessert, vorenthalten wird, ist derzeit unklar. Antworten darauf sind nur mittels randomisierter kontrollierter Studien zu erhalten, in denen Herzglykoside im Kontext der modernen Herzinsuffizienz-Therapie auf ihren möglichen additiven klinischen Nutzen geprüft werden.

Literatur

Patel N, Fonarow G et al.: Temporal Trends of Digoxin Use in Patients Hospitalized With Heart Failure: Analysis From the American Heart Association Get With The Guidelines-Heart Failure Registry, JCHF 2016; online 10. Februar, doi:10.1016/j.jchf.2015.12.003