Nachrichten 12.01.2017

„Diastolische“ Herzinsuffizienz: Warum Troponin-Messung hilfreich sein könnte

Messungen des kardialen Biomarkers Troponin scheinen auch bei dekompensierter Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion zur Klärung der Frage, welche Patienten eine bessere oder welche eine schlechtere Prognose haben, relevante Informationen liefern zu können.

Troponine zählen bereits heute zu den Parametern, deren routinemäßige Messung in Leitlinien bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz empfohlen wird – vor allem deshalb, um ein akutes Koronarsyndrom als mögliche Ursache der Beschwerden abklären zu können.

Doch der Informationsgehalt von Troponine scheint über die diagnostische Bedeutung hinauszugehen. In einer neuen Studie konnte nun erstmals nachgewiesen werden, dass diese Messungen nicht nur bei Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion, sondern auch bei sogenannter diastolischer Herzinsuffizienz von prognostischer Bedeutung sind.

Was HFpEF von HFrEF unterscheidet

Bei etwa jedem zweiten Patienten mit Herzinsuffizienz ist die linksventrikuläre Auswurffraktion noch weitgehend normal. Die Rede ist dann von Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). Anders als bei Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) ist die linke Ventrikel nicht dilatiert, sondern konzentrisch verändert.

Infolge der  Verdickung und fibrotischen Veränderung der Ventrikelwand  kommt es zu Störungen der diastolischen Funktion (aktive Relaxation und passive Dehnbarkeit). Allerdings ist diese Störung, die eine Behinderung der Ventrikelfüllung in der Diastole zur Folge hat,  nicht das einzige pathophysiologische Kennzeichen bei HFpEF, weshalb die gebräuchliche Bezeichnung „diastolische“ Herzinsuffizienz nicht ganz zutreffend ist. Mittlerweile  gehen Experten davon aus, dass HFpEF ein Syndrom ist, das aus heterogenen und pathophysiologisch sehr unterschiedlich charakterisierten HFpEF-Subtypen besteht.

Troponine als Risikoprädiktoren

Bei Patienten mit HFrEF – auch „systolische“ Herzinsuffizienz genannt – konnte in Studien wiederholt gezeigt werden, dass erhöhte Troponin-Spiegel als Ausdruck einer Myokardschädigung mit einen erhöhten Risiko für künftige klinische Ereignisse assoziiert sind.  Ob Troponine auch bei der heterogenen Gruppen der HFpEF-Patienten Auskunft über zu erwartende Risiken geben können, war bislang unklar.

Diese Lücke hat eine Forschergruppe um Dr. Gregg Fonarow vom UCLA Medical Center in Los Angeles nun geschlossen. Die Gruppe hat sich in ihrer Studie zunächst die Daten von knapp 97.000 Patienten angeschaut, die zwischen 2009 und 2014 an US-Klinik wegen akuter HFpEF (Auswurffraktion > 50%)  stationär behandelt worden war. In dieser großen Kohorte wurden dann jene 34.233 Patienten (35%) ausfindig gemacht, bei denen nach Klinikaufnahme die Troponine I oder T gemessen worden waren. Bei ihnen war wiederum in 22,6% aller Fälle eine Troponin-Erhöhung festgestellt worden. Die Tatsache, dass koronare Revaskularisation äußerst selten vorgenommen wurden, deuten die Untersucher dahingehend, dass die  Troponin-Erhöhung in der Regel nicht Folge eines akutes Koronarsyndroms waren.

In einer auf diverse Variablen adjustierten Analyse kamen die  Untersucher zu dem Ergebnis, dass erhöhte Serumkreatin-Spiegel, schwarze Hautfarbe, Rauchen, ischämische Herzerkrankung und ein erhöhter Blutdruck zu den prädiktiven Faktoren zählten, die mit einer Troponin-Erhöhung assoziiert waren.

Höhere Mortalität bei erhöhten Troponinen

Erhöhte Troponinwerte verhießen nichts Gutes. So war die Sterblichkeit in der Zeit des  Klinikaufenthaltes (primärer Endpunkt) in der Gruppe mit Troponin-Erhöhung mehr als doppelt so hoch wie in der Gruppe mit normalen Werten (3,95% vs. 1,84%). Zudem war die Verweildauer in der Klinik länger und der Anteil der Patienten, die aus der Klinik wieder nach Hause und nicht in Pflegeeinrichtungen entlassen werden konnten, im Vergleich deutlich niedriger.

Auch die Raten für die Mortalität nach 30 Tagen sowie nach 12 Monaten waren etwa im Fall erhöhter  Troponin-I-Werte jeweils signifikant höher (relativ um 59% respektive 35%) als bei normalen Spiegelns dieses Biomarkers, ebenso die Rate für stationäre Wiederaufnahmen innerhalb der ersten 30 Tage (relativ um 12%).

„Wichtige klinische Implikationen“

Für die Studienautoren haben diese Ergebnisse „wichtige klinische Implikationen“.  Sie betonen, dass die prädiktive Bedeutung der Troponine bei HFpEF unabhängig von der anderer Faktoren einschließlich natriuretische Peptide (BNP) ist. Nach Einschätzung der Gruppe um Fonarow könnte es mithilfe der Troponin-Messung möglich sein, die kränkeren unter den Patienten mit dekompensierter HFpEF, die möglicherweise einer aggressiveren Behandlung  bedürfen, frühzeitig zu identifizieren. Ob die Troponin-Messung zur Steuerung der Therapie bei Hochrisiko-Patienten mit HFpEF tatsächlich geeignet ist und zu besseren klinischen Behandlungsergebnissen führt, muss allerdings in künftigen prospektiven Studien noch nachgewiesen werden.

Literatur

Pandey A, et al. Factors associated with and prognostic implications of cardiac troponin elevation in decompensated heart failure with preserved ejection fraction: Findings from the American Heart Association Get With The Guidelines–Heart Failure program. JAMA Cardiol 2016; DOI:10.1001 /JAMACARDIO.2016.4726.

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