Nachrichten 13.11.2016

Akute Herzinsuffizienz: Frühe Herzentlastung ohne positive Langzeitwirkung

Eine Strategie der sehr frühen therapeutischen Intervention bei akuter Herzinsuffizienz hat die Erwartungen nur zum Teil erfüllt. Zwar führte diese Behandlung in einer neuen Studie rasch zu einer Entlastung des Herzens, doch resultierte daraus nicht die erwartete Verbesserung der Langzeitprognose.

Bei akuter Herzinsuffizienz kommt es infolge Natrium- und Wasserretention zu einer intravasalen Volumenzunahme, die unter anderem eine akute Dehnung der kardialen Ventrikelwand zur Folge hat. Daraus resultieren möglicherweise myokardiale Mikroschädigungen, die wiederum die Progression der Herzschwäche beschleunigen und so das Risiko für stationäre Wiedereinweisungen und Tod erhöhen könnten, so Professor Milton Packer aus Dallas.

Eine Hypothese auf den Prüfstand

Stimmt der so skizzierte pathomechanistische Zusammenhang, dann ist nach Ansicht des Herzinsuffizienz-Experten zu erwarten, dass durch eine sehr frühe therapeutische Entlastung des Herzens die Myokardschädigung begrenzt werden kann, was sich dann mittel- und langfristig auf stationäre Wiedereinweisungen und das Sterberisiko günstig auswirken könnte.

Soweit die Hypothese. Zu ihrer Verifizierung hat eine internationale Forschergruppe unter Leitung von Packer die TRUE-AHF-Studie (TRial of Ularitide’s Efficacy and safety in patients with Acute Heart Failure) auf den Weg gebracht. TRUE-AHF ist die erste randomisierte placebokontrollierte Studie, die bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz den Effekt einer dekongestiven intravenösen Akuttherapie auf die kardiovaskuläre Mortalität (primärer Endpunkt) untersucht hat. Die Ergebnisse hat Packer aktuell beim Kongress der American Heart Association (AHA) in New Orleans erstmals vorgestellt.

Sehr früher Therapiebeginn

In der Studie ist Ularitide, eine synthetische Form des humanen natriuretischen Peptids Urodilatin mit vasodilatierender, diuretischer und natriuretischer Wirkung, mit Placebo verglichen worden. Im Vergleich zu vorangegangenen Studien bei akuter Herzinsuffizienz wurde mit der Behandlung sehr früh (im Median 6,1 Stunden nach der ersten klinischen Untersuchung der Patienten) begonnen. Beteiligt waren insgesamt 2157 auf Ularitide- und Placebo-Gruppe per Randomisierung gleichmäßig verteilte Patienten mit akuter Herzinsuffizienz. Die Behandlung erfolgte jeweils intravenös über 48 Stunden.

Kurzfristig wirksam, langfristig enttäuschend

In der kurzen Zeit der Infusion zeigte Ularitide die erwarteten Effekte auf kardiale Dehnung und intravaskuläre Stauung, ablesbar an einer Abnahme des Blutdrucks, einer signifikanten Reduktion der NT-proBNP-Spiegel, einem signifikanten Anstieg der Hämoglobin-Werte und einem ebenfalls signifikanten Abfall der Leber-Transaminasen. Auch kam es in dieser Phase unter der vasodilatierenden Therapie signifikant seltener zu klinischen Verschlechterungen der Herzinsuffizienz als unter Placebo (55 vs. 87 Ereignisse).

Myokardschädigung und Sterberisiko nicht verringert

Die hypothetische Rechnung, dass diese rasche kardiale Entlastung die Myokardschädigung begrenzen und dadurch konsekutiv die Rate klinischer Ereignisse reduziert würde, ging allerdings nicht auf. Beim Vergleich der zu Beginn und während der Infusionsphase vorgenommenen Messungen von hochsensitivem Troponin T als Marker für die kardiale Schädigung ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Ularitide- und Placebo-Gruppe.

Dementsprechend war im Follow-up-Zeitraum (im Median 15 Monate) auch kein positiver Effekt auf die kardiale Mortalität auszumachen (236 Todesfälle unter Ularitide vs. 225 unter Placebo). Die Raten für Rehospitalisierung wegen dekompensierter Herzinsuffizienz innerhalb der ersten 30 Tage nach Entlassung waren mit 7,1% (Ularitide) und 7,0% (Placebo) nahezu identisch. Auch die Raten für die kombinierten Ereignisse Tod und kardiovaskuläre Rehospitalisierung zum Zeitpunkt nach sechs Monaten unterschieden sich nicht signifikant (40,7% nach Ularitide- und 37,2% nach Placebo-Behandlung).

Wirksamkeit ist der Behandlung mit Ularitide, die sich auch als sicher erwies, somit nicht abzusprechen. Doch leider entspringt aus der gezeigten akuten Wirkung anscheinend nicht der langfristige klinische Gewinn, den man sich erhofft hat. Das hypothetische Konzept, durch frühe Verringerung der ventrikulären Wandbelastung das Myokard vor Schaden zu bewahren und so die klinische Progression der Herzinsuffizienz aufzuhalten, darf damit wohl als widerlegt betrachtet werden.

Literatur

Packer M.: Short- and Long-Term Effect of Immediate Vasodilator Therapy in Acutely Decompensated Heart Failure: Results of the TRUE-AHF Trial. Vorgestellt in der Sitzung “Late-Breaking Clinical Trials 01 – Big Trials for Big Questions”, beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2016, 12. - 16. November , New Orleans

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