Nachrichten 20.05.2019

Barorezeptor-Aktivierungstherapie erweist sich bei Herzinsuffizienz als klinisch wirksam

Eine Barorezeptor-Aktivierungstherapie (BAT) scheint bei bestimmten Patienten mit Herzinsuffizienz, die keine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) erhalten können, additiv zur medikamentösen Therapie von klinischem Nutzen zu sein, legen Ergebnisse der BeAT-HF-Studie nahe.

Die Barorezeptor-Aktivierungstherapie (BAT) ist ein gerätebasiertes Therapieverfahren, das bei chronischer Herzinsuffizienz eine sinnvolle Ergänzung zur medikamentösen Behandlung sein könnte. Bei dieser Erkrankung trägt bekanntlich  eine ungünstige neurohumorale Konstellation aus erhöhter Sympathikusaktivität und verringerter Aktivität des Parasympathikus pathophysiologisch zur Symptomatik und zur Progression der Erkrankung bei. Ebenso wie diverse medikamentöse Therapieoptionen (etwa Betablocker, RAAS-Blocker), die nachweislich Morbidität und Mortalität verringern, zielt auch die BAT darauf ab, dieses neurohumorale Ungleichgewicht  in günstiger Weise zu beeinflussen.

6-Monats-Daten vorgestellt

Aktuelle Ergebnisse der BeAT-HF-Studie sprechen dafür, dass dieses Konzept therapeutisch nutzbar sein könnte. Dr. Michael Zile  von der Medical University of South Carolina  in Charleston hat die 6-Monate-Daten der Studie jüngst  bei der Jahrestagung 2019 der Heart Rhythm Society (HRS) in San Francisco vorgestellt. Danach scheint die BAT Lebensqualität und Belastungsfähigkeit  deutlich verbessern zu können und mit einer niedrigen Rate an neurologischen oder kardiovaskulären Ereignissen (major adverse neurological and cardiovascular events, MANCE) einherzugehen.

Nach Ansicht von Zile ist BeAT-HF „die erste erfolgreiche Schlüsselstudie zur gerätebasierten Neuromodulation bei Patienten mit Herzinsuffizienz  und reduzierter Auswurffraktion“. Ihre Ergebnisse sind repräsentativ für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III), für die eine CRT keine Option ist.

Elektrischen Impulsgeber subkutan implantiert

BeAT-HF ist als randomisierte Phase-III-Studie  in Kooperation mit der US Food and Drug Administration (FDA)  geplant und durchgeführt worden. Ursprünglich waren 271 Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klassess III) und erniedrigter linksventrikulärer Auswurffraktion ( ≤ 35%), die entweder erhöhte NT-proBNP-Werte (≥ 1,600 pg/ml) aufweisen oder zuvor schon wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt  werden mussten, in die Studie aufgenommen worden.

Die der BAT-Gruppe zugeteilten Patienten bekamen zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie einen elektrischen Impulsgeber zur Barorezeptorstimulation (Barostim neo des US-Herstellers CVRx) ähnlich wie einen Herzschrittmacher subkutan implantiert. Über eine Stimulation von Barorezeptoren (Druckrezeptoren) in der Halsschlagader (Karotissinus) werden damit afferente und efferente Bahnen des vegetativen Nervensystems so beeinflusst, dass gegenregulatorisch eine Dämpfung der Sympathikusaktivität und eine Aktivierung des Parasympathikus resultieren („vagotone Reaktion“).

Lebensqualität und Belastbarkeit signifikant verbessert

Die Wirksamkeit  dieser Therapie wurde nach sechs Monaten primär anhand der drei Endpunkte Belastungskapazität (6-Minuten-Gehtest), Lebensqualität  (Minnesota Living With Heart Failure Fragebogen)  und NT-proBNP-Spiegel beurteilt, die Sicherheit primär anhand des Anteils an Patienten ohne neurologische oder kardiovaskuläre Ereignisse (MANCE free rate).

Die  initiale Analyse  ergab, dass durch die BAT im Vergleich zur Kontrollgruppe mit alleiniger medikamentöser Therapie Belastungsfähigkeit  und Lebensqualität der Patienten jeweils signifikant verbessert worden waren (p < 0,001 für beide Endpunkte). Bezüglich der  Abnahme der  NT-proBNP-Spiegel unterschieden sich BAT- und Kontrollgruppe hingegen nicht signifikant  (p = 0,66). Die Rate an Patienten ohne MANCE-Ereignisse  innerhalb von sechs Monaten betrug 94% und übertraf damit das zu Beginn gesteckte Leistungsziel (performance goal) von 85%.

NT-proBNP-Spiegel  nur bei ausgewählten Patienten  reduziert

Dass die NT-proBNP-Spiegel durch die BAT nicht signifikant  reduziert wurden, hatten die Initiatoren der BeAT-HF- Studie  angesichts gegenteiliger Ergebnisse anderer Studie nicht erwartet. Die Gruppe hat deshalb zur Klärung in Absprache mit der FDA weitere Untersuchungen in die Wege geleitet.

Anders als in früheren Studien war für die Teilnahme an BeAT-HF entweder eine vorherige Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz oder ein erhöhter  NT-proBNP-Spiegel von mindestens 1.600 pg/ml Bedingung.  Patienten mit entsprechend hohen NT-proBNP-Werten  waren im Schnitt älter, schwerer erkrankt, relativ gering belastbar und schon häufiger stationär behandelt worden.  

Erfahrungen  aus anderen Studien sprächen dafür, dass  Herzinsuffizienz-Therapien bei Patienten mit eher niedrigen— und nicht  hohen —NT-proBNP-Spiegeln besser wirksam seien, so Zile. Aus diesem Grund haben die BeAT-HF-Untersucher eine  spezielle Gruppe („intended use population”) von 264  Patienten mit  NT-proBNP –Spiegeln unter 1.600 pg/ml gebildet, die  102 neu rekrutierte Patienten und 162 Teilnehmer  des ursprünglichen Studienkollektivs  mit entsprechend niedrigen NT-proBNP-Werten umfasste. 

In beiden Einzelgruppen wie auch in der Gesamtgruppe  führte  die BAT additiv zur medikamentösen Therapie außer zu einer Verbesserung von Lebensqualität und Belastungskapazität auch zu einer  signifikanten  Abnahme der  NT-proBNP-Spiegel.  In der Gesamtgruppe war die Reduktion  in der BAT-Gruppe absolut um 24,6% stärker als in der Kontrollgruppe (p = 0,004). In anderen Studien hatte sich eine entsprechende  NT-proBNP-Reduktion als prädiktiv für eine Reduktion von Morbidität und Mortalität erwiesen. Der Nachweis, dass eine solche  Prognoseverbesserung auf längere Sicht auch durch gerätebasierte Barorezeptor-Aktivierung  erreichbar ist, muss allerdings erst noch erbracht werden.

Literatur

Zile M. R.: A randomized, controlled trial of baroreflex activation therapy (BAT) in patients with heart failure and reduced ejection fraction (HFrEF): BeAT-HF. Vorgestellt bei der Jahrestagung 2019 der Heart Rhythm Society (HRS), 8. – 11. Mai 2019, San Francisco

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Bildnachweise
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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
CT-Befund (mit Kontrastmittelgabe)/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (2)
Live-Case AGIK/© DGK 2019
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Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018