Nachrichten 13.10.2017

Betablocker auch bei „mid-range“-Herzinsuffizenz wirksam

In den ESC-Leitlinien von 2016 wurde bei der Einteilung der Herzinsuffizienz eine „Mittelklasse“ eingeführt. Doch noch ist unklar, wie diese Patienten behandelt werden sollen. Einer aktuellen Metaanalyse zufolge auf alle Fälle auch mit Betablockern.

In den aktualisierten ESC-Leitlinien von 2016 wurde eine neue Klassifizierung der Herzschwäche eingeführt. Neben der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (EF < 40%, HFrEF) und der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (EF > 50%; HFpEF)  gibt es nun eine Krankheitsentität für Patienten, die bei der bisherigen Einteilung aus dem Raster fielen: die sog. Herzinsuffizienz  mit „mid-range“-Ejektionsfraktion (EF), als HFmrEF abgekürzt.

In diese sog. „Mittelklasse“ fallen Patienten mit einer EF zwischen 40 und 49%. Bei circa 10 bis 20% der Herzinsuffizienz-Patienten liegt eine solche HFmrEF vor. Doch bisher weiß eigentlich noch keiner so genau, was diese neue Klassifizierung für die Praxis bedeutet. Sollte eine HFmrEF wie eine HFrEF oder besser wie eine HFpEF behandelt werden?

EF zwischen 40 und 49% und dann?

Evidenzbasierte Therapieempfehlungen für diese neue „Mittelklasse“ der Herzinsuffizienz sind bisher Mangelware. Daher sahen sich Wissenschaftler um John Cleland von der Universität Glasgow dazu veranlasst, in diesem Feld Forschungsarbeit zu betreiben.

Sie haben die Daten von elf doppelblinden randomisierten placebokontrollierten Studien mit insgesamt 14.262 Patienten gepoolt und den prognostischen Nutzen einer Betablockertherapie in Abhängigkeit von der jeweiligen linksventrikulären Auswurffraktion evaluiert; 575 Patienten wiesen eine EF zwischen 40 und 49% auf.  

Prognose deutlich besser

Diese Patienten, bei denen nach der neuen Klassifizierung somit eine HFmrEF vorgelegen hatte, profitierten von einer Betablocker-Therapie in einem ähnlichem Ausmaß, wie das auch bei Patienten mit einer EF < 40% der Fall war, und zwar bereits nach 1,3 Jahren.

Der  Betablocker senkte das Sterberisiko der HFmrEF-Patienten in dieser Zeit um relativ 41%, die kardiovaskuläre Mortalität sank um 52%, was einer absoluten Risikoreduktion von 4,7% entspricht.

Damit müssten gerade mal 21 Patienten mit einer „mid-range“-Herzinsuffizienz behandelt werden, um einen kardiovaskulär bedingten Tod zu verhindern. Und dieses Ergebnis sei trotz der relativ geringen Patientenzahl statistisch signifikant, machen die Studienautoren aufmerksam.

Aktuelle Leitlinienempfehlung

Durchweg kam es in allen untersuchten Gruppen nach Einleitung der Betablocker-Therapie zu einem Anstieg der linksventrikulären Auswurffraktion; mit Ausnahme der Patienten, deren EF ≥ 50% gelegen hatte. Bei ihnen erbrachte die Behandlung erwartungsgemäß keinen prognostischen Vorteil.

In Anbetracht dieser Ergebnisse könnte es sein, dass die künftigen Empfehlungen für die Therapie dieses intermediären Phänotyps eher denen der HFrEF entsprechen als denen der HFpEF, resümieren Cleland und Kollegen. Die Grenze für eine Veränderung der Therapiestrategie sollte demnach bei einer LVEF von etwa 50% liegen.  

Macht die neue Mittelklasse überhaupt Sinn?

Aktuell wird in den Leitlinien für Patienten mit HFmrEF dasselbe therapeutische Vorgehen empfohlen wie für Patienten mit einer HFrEF. Diese Empfehlung soll solange gelten, bis die Studienlage neue Erkenntnisse liefere. Das Ergebnis der aktuellen Metaanalyse spricht allerdings nicht dafür, dass sich am Management dieser Patientengruppe etwas ändern wird.

Manch einer wird sich daher fragen, welchen Sinn die Einführung einer solchen Mittelklasse macht, wenn sich daraus keine therapeutischen Konsequenzen ergeben.

Interessant ist im Übrigen auch das Ergebnis für eine spezielle Subgruppe von Patienten mit Herzinsuffizienz, nämlich jene die zusätzlich an Vorhofflimmern leiden (n=3.050). Deren Auswurffraktion stieg zwar im Therapieverlauf an, wenn diese zu Beginn unter 50% gelegen hatte. Auf die Prognose der Patienten wirkte sich die verbesserte Pumpfunktion seltsamerweise aber nicht aus. Dieses augenscheinlich widersprüchliche Ergebnis liefert damit weiteren Diskussionsstoff in der Frage, welche Rolle der Betablocker in dieser klinischen Konstellation spielt.

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Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
Vortrag von St. Massberg/© DGK 2019
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