Nachrichten 15.03.2022

Gebrechliche Herzinsuffizienz-Patienten nicht gut genug behandelt

Gebrechliche Patienten mit Herzinsuffizienz haben ein erhöhtes Risiko für eine Krankheitsprogression, zeigen neue Daten. Das Paradoxe: Ausgerechnet solche Patienten werden oft nicht leitliniengerecht behandelt. Experten fordern nun Reaktionen auf diese, ihrer Ansicht nach „beschämenden“ Ergebnisse.

Wenn Herzinsuffizienzpatienten stark gebrechlich sind, scheint ihre Prognose besonders ungünstig zu sein. Ein solcher Zusammenhang bestätigte sich jetzt in einer Posthoc-Analyse der GUIDE-IT-Studie. Das überraschendere Ergebnis der aktuellen Untersuchung ist allerdings, dass ausgerechnet bei gebrechlichen Herzinsuffizienzpatienten seltener eine leitliniengerechte Therapie begonnen oder eine erforderliche Dosistitration vorgenommen wird.

Optimale Therapie in weniger als 20% der Fälle

In einem Editorial zeigen sich Prof. Nathan Mewton und Prof. Laurent Sebbag äußerst entsetzt über diesen Umstand: „Die absolute Rate an Therapieoptimierungen bezogen auf eine Triple-HI-Therapie war beschämend“, schreiben die in Lyon tätigen Kardiologen. In weniger als 20% der Fälle sei binnen eines Jahres eine optimale Medikation erreicht worden, und das obwohl es sich um ein prospektives Studienprotokoll gehandelt habe, kritisieren sie. Die Behandler seien also dazu ermutigt worden, die Herzinsuffizienz-Medikation zu optimieren. „Um es kurz zu machen, wir haben genau das Gegenteil dessen gemacht, was wir bei Patienten, die es am meisten nötig haben, hätten tun sollen“, machen Mewton und Sebbag deutlich.

Deutlich schlechtere Prognose für gebrechliche Patienten

Immerhin war das Risiko für eine Herzinsuffizienz-bedingte Klinikeinweisungen oder Tod in der aktuellen Analyse für Herzinsuffizienzpatienten, die eine starke Gebrechlichkeit aufwiesen, nahezu doppelt so hoch wie für Patienten mit der geringsten Gebrechlichkeits-Stufe, nach Adjustierung auf Einflussfaktoren wie demografische Faktoren, BMI, NT-proBNP-Werte, Ejektionsfraktion und NYHA-Klasse (Ereignisrate: 43,2% vs. 22,7%; Hazard Ratio, HR: 1,76; 95%-KI: 1,20–2,58; p = 0,004).

Ein hoher Gebrechlichkeits-Status ging aber nicht nur mit einer schlechteren Prognose einher, sondern auch mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für die Initiierung einer leitliniengerechten Behandlung. So erhielten am Ende des 12-monatigen Follow-up 17,7% der Patienten in der höchsten Gebrechlichkeits-Kategorie (Klasse 3 FI) die nach damaliger Leitlinienempfehlung erforderlichen Medikamente (Betablocker, ACE-Hemmer/ARB und MRA), von den Patienten ohne Gebrechlichkeits-Anzeichen waren es immerhin 28,4% (p ˂ 0,001).

Take-Home-Massage

Nach Ansicht der Kommentatoren sollte dieser Umstand Kardiologen und Kardiologinnen zum Nachdenken anregen: „Offensichtlich drängt uns dieser Report dazu, uns selbst infrage zu stellen, um unsere Zielerreichung zu verbessern.“ Mewton und Sebbag leiten aus den Ergebnissen zwei Take-Home-Messages ab:

  1. Jeder Arztbesuch sollte als Chance für eine Therapieoptimierung begriffen werden.
  2. Eine Beurteilung der „Frailty“ mit einer der verfügbaren Scores sollte in die Routine implementiert werden. Dabei sollte die Gebrechlichkeit nicht nur durch Herzinsuffizienz-Medikamente behandelt werden. Denn wie die 2021 beim ACC vorgestellte REHAB-HF-Studie gezeigt hat, lässt sich Mobilität und Lebensqualität von gebrechlichen Herzinsuffizienzpatienten auch durch ein spezielles Rehaprogramm deutlich verbessern.

Für die aktuelle Analyse wurde bei 879 Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer der GUIDE-IT-Studie eine Beurteilung der „Frailty“ vorgenommen. Eingesetzt hierfür wurde ein aus 38 Parameter bestehendes Modell (nach Rockwood et al.). 56,3% der Studienpatienten befanden sich demzufolge in der höchsten Frailty-Kategorie (Klasse 3, FI > 0,31). Eigentliches Ziel der randomisierten GUIDE-IT-Studie war es, NT-proBNP als Marker zur Therapiesteuerung bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) zu etablieren. Das gelang nicht. Die entsprechenden Ergebnisse sind 2017 publiziert worden (wir berichteten).

Literatur

Khan MS et al. Frailty, Guideline-Directed Medical Therapy, and Outcomes in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The GUIDE-IT Trial. J Am Coll Cardiol HF. 2022; https://doi.org/10.1016/j.jchf.2021.12.004

Mewton N, Sebbag L. “Don’t Be Frail to Optimize Heart Failure Therapies!” J Am Coll Cardiol HF. 2022. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2022.01.006

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DGK Jahrestagung 2022/© m:con/Ben van Skyhawk
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Kardio-Quiz April 2022/© Daniel Bittner, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Kardio-Quiz März 2022/© L. Gaede, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg