Nachrichten 30.01.2017

Herzinsuffizienz: ICD nicht zu früh implantieren

Mit der Implantation eines ICDs bei Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz sollte man wohl eine gewisse Zeit abwarten. Denn häufig erholt sich die linksventrikuläre Auswurffraktion unter optimierter Pharmakotherapie wieder. Als Übergangslösung könnte sich die Defi-Weste anbieten.

Der Versuch, Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz medikamentös optimal einzustellen, lohnt sich. Dies macht eine aktuelle Analyse der  Arbeitsgruppe um Professor Johann Bauersachs von der Medizinischen Hochschule  Hannover (MHH)  deutlich:  Bei mehr als einem Drittel der 156 dort aufgrund einer neu diagnostizierten Herzinsuffizienz (LVEF ≤35%) behandelten Patienten erholte sich die linksventrikuläre Funktion nach einer gewissen Zeit wieder.  In dieser Übergangsphase wurden alle Patienten mit einer tragbaren Defibrillatorweste (LifeVest der Firma Zoll Medical) ausgestattet und die medikamentöse Herzinsuffizienz-Therapie optimiert.

Defi-Weste in der Übergangszeit

Die Autoren dieser als PROLONG benannten Studie um Erstautor Dr. David Duncker plädieren deshalb dafür, mit der Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) einige  Zeit abzuwarten. „Um eine verfrühte Implantation zu vermeiden, sollte in dieser Zeit das Tragen einer Defi-Weste als Schutz vor einem plötzlichen Herztod in Betracht gezogen werden“, schlagen sie vor. Dadurch gewinne man Zeit, die medikamentöse Therapie zu optimieren, um darunter ein „Reverse-Remodeling“ des linken Ventrikels zu gewährleisten. 

Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine primärpräventive ICD-Implantation bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, deren linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF)  nach einer mindestens dreimonatigen optimierten Pharmakotherapie ≤35% liegt.

LVEF erholt sich bei vielen Patienten

In der Studie aus Hannover erholte sich die LVEF bei 65 Patienten (41,6%) innerhalb der ersten drei Monate, womit bei ihnen kein ICD mehr indiziert war. Sie wurden als „early improvers“ eingestuft. Bei 17 Patienten wurde zu diesem Zeitpunkt ein CRT-D implantiert. Bei den sogenannten „early non-improvers“, deren LVEF weiterhin ≤35% betrug, wurde die Übergangsphase mit der tragbaren Defi-Weste um weitere drei Monate verlängert, wenn eines der folgenden Kriterien zutraf:

  • LVEF zwischen 30 und 35% nach dem ersten drei Monaten,
  • Anstieg der LVEF um ≥5% im Vergleich zur letzten Kontrolluntersuchung oder eine
  • nicht optimal eingestellte Pharmakotherapie.

Bei 74 Patienten war dies der Fall. Von ihnen erfuhren 26 Patienten in der verlängerten Periode eine Verbesserung der Auswurffraktion („delayed improvers“).

Nach Übergangsphase ICD häufig überflüssig

Letztlich erfüllten nach der ersten dreimonatigen Periode 88 Patienten (58%) die Indikation für eine ICD-Implantation. Nach der verlängerten Phase, also nach sechs Monaten, traf dies nur noch auf 58 Patienten (38%) zu.

Die „delayed improvers“ erhielten signifikant häufiger eine hohe Dosis eines Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) als die „non-improvers“. „Dies verdeutlicht die Wichtigkeit von MRA in der Herzinsuffizienz-Therapie und die Notwendigkeit, hierbei die maximal tolerierbare Dosis zu erzielen“, betonen Duncker und Kollegen.  

Noch  keine randomisierte Studie zur Defi-Weste

Bei elf Patienten (7%) löste die Weste insgesamt zwölf adäquate Schocks aufgrund von ventrikulären Tachykardien/ Kammerflimmern aus, zwei davon nach den ersten drei Monaten. Die Studienautoren interpretieren dies  als Hinweis darauf, dass die Patienten während der Phase des „Reverse Remodeling“ ein erhöhtes Herztod-Risiko aufweisen und die Defi-Weste womöglich länger als die initialen drei Monate einen Herztod-Schutz bietet.

Daten randomisierter Studien  zur Wirksamkeit der Weste existieren bisher jedoch nicht, auch bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektive Auswertung. Ob und, falls ja, welche Patienten wirklich von dieser temporären Therapie profitieren, bleibt weiterhin unklar und ist nur durch prospektive, randomisierte Studien zu klären.

Literatur

Duncker D, König T, Hohmann S et al. Avoiding Untimely Implantable Cardioverter/Defibrillator Implantation by Intensified Heart Failure Therapy Optimization Supported by the Wearable Cardioverter/Defibrillator – The PROLONG Study J Am Heart Assoc. 2017;6:e004512; DOI: 10.1161/JAHA. 116.004512

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen