Nachrichten 21.11.2017

Herzinsuffizienz: Nicht jedes Vorhofflimmern scheint die Prognose zu verschlechtern

Ob Vorhofflimmern per se das Fortschreiten einer Herzinsuffizienz begünstigt, wird noch diskutiert. Einer aktuellen Studie zufolge geht jedenfalls nicht jede Art der Rhythmusstörung mit einer Verschlechterung der Prognose  einher. Ein Experte hinterfragt deshalb die aktuellen Leitlinien-Empfehlungen.

Persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern scheint für Patienten mit Herzinsuffizienz keine größere Gefahr darzustellen. Zumindest war die Prognose in einer Analyse der PARADIGM-F und ATMOSPHERE-Studien dann nicht schlechter als bei Patienten ohne diese Rhythmusstörung. Nachteilig wirkten sich dagegen paroxysmales und neu aufgetretenes Vorhofflimmern aus.

Konsequenzen für die Praxis

Die Studie von Dr. Ulrik Mogensen und Kollegen habe wichtige Konsequenzen für die Praxis, kommentierte Prof. David Whellan vom Jefferson Clinical Research Institute in Philadelphia. Wie der Kardiologe in seinem Editorial ausführt, sollte man nach den derzeitigen Leitlinien bei Patienten mit neu diagnostizierter Kardiomyopathie und Vorhofflimmern eine Rhythmus-Kontrolle versuchen, unter der Annahme, dass Vorhofflimmern die linksventrikuläre Funktion verschlechtere. „Doch die aktuelle Studie macht deutlich, dass diese Strategie bei asymptomatischen Patienten oder jenen, denen sie durch eine Frequenz-Kontrolle behandeln lassen, nicht die erste Wahl darstellt.“

Whellan argumentiert, dass viele Patienten selbst dann, wenn der Sinusrhythmus durch eine pharmakologische Therapie oder Katheterablation zunächst hergestellt werden kann, im späteren Verlauf Vorhofflimmern-Rezidive haben. Studien zufolge liegt die Rezidiv-Rate nach 47 Monaten bei 58%. Und für diese Patienten sei das Risiko für eine Progression der Herzinsuffizienz vermutlich genauso groß wie für solche mit paroxysmalem Vorhofflimmern.

Die beim ESC-Kongress präsentierten Ergebnisse der CASTLE-AF-Studie waren Whellan zu dem Zeitpunkt, als er das Editorial verfasst hatte, vermutlich noch nicht bekannt. Überraschenderweise hatte diese Studie nämlich gezeigt, dass eine Katheterablation die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz tatsächlich günstig zu beeinflussen scheint.

Chronisches Vorhofflimmern eher positiv

In der aktuellen Analyse litten 35,6% von insgesamt 15.415 Teilnehmern zu Studienbeginn an Vorhofflimmern, ein Drittel hatte paroxysmales Vorhofflimmern.

Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern wiesen ein um 20% höheres Risiko auf, wegen Herzinsuffizienz in eine Klinik eingewiesen zu werden oder aufgrund einer kardiovaskulären Ursache zu versterben, als Teilnehmer ohne eine solche Rhythmusstörung.

Im Gegensatz dazu ging persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern mit keiner schlechteren Prognose einher. Im Gegenteil, die Hazard Ratios für jeden einzelnen Endpunkt ebenso wie die für die Gesamtmortalität lagen sogar etwas unter 1, was eher auf ein niedrigeres Risiko hindeutet, meint Whellan.

Die größte Gefahr ging von neu aufgetretenem Vorhofflimmern aus. Das Risiko für eine herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierung oder kardiovaskulären Tod war mehr als doppelt so hoch (Hazard Ratio: 2,21).

Was ist die Ursache für die unterschiedliche Prognose?

Doch warum sollte die eine Form der Rhythmusstörung die Progression einer Herzschwäche fördern, die andere wiederum nicht?

Bisher noch nicht vollends geklärt ist, ob Vorhofflimmern überhaupt kausal zu einer Verschlechterung der Prognose beiträgt oder nur ein Marker für einen schlechten Gesundheitszustand darstellt. Dem setzen die Studienautoren entgegen, dass paroxysmales Vorhofflimmern in ihrer Analyse selbst dann ein unabhängiger Risikofaktor blieb, wenn sie auf die NT-proBNP-Werte adjustiert hätten. Darüber hinaus seien die Teilnehmer mit paroxysmalem Vorhofflimmern generell eher weniger krank gewesen als die mit einer chronischen Form.

Eine plausible physiologische Erklärung wird in der Publikation allerdings nicht beschrieben. Vorstellbar wäre etwa, dass sich bei chronischen Vorhofflimmern-Episoden vielleicht eine Art „Gewöhnungseffekt“ einstellt. Dagegen scheinen die im Falle von paroxysmalem Vorhofflimmern wiederkehrenden vorrübergehenden Episoden das Myokard zu schädigen.

Antikoagulation zu selten verordnet

Auffällig ist, dass in der Studie jene Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern deutlich seltener mit oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, nämlich nur in 53%, wohingegen 71% der Teilnehmer mit persistierendem/permanentem Vorhofflimmern eine solche Prophylaxe erhielten. Damit einhergehend war das Risiko, in den nächsten drei Jahren einen Schlaganfall zu erleiden, für Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern um 34% höher. „In unserem heutigen Klinikalltag wird vielleicht manchmal vergessen, eine solche Prophylaxe zu beginnen, wenn Vorhofflimmern gerade nicht präsent ist “, macht Whellan aufmerksam. Die Studie führe vor Augen, wie wichtig es ist, wachsam zu bleiben, insbesondere in Fällen, in denen Vorhofflimmern neu auftritt, was offensichtlich ein schlechtes Zeichen sei. 

Literatur

Mogensen U, Jhund P, Abraham W et al. Type of Atrial Fibrillation and Outcomes in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Journal of the American College of Cardiology 2017, 70 (20) 2490–500; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.027

 

Whellan D Change Is Not Always Good* Journal of the American College of Cardiology 2017, 70 (20) 2501–3; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1067

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