Niedrige Blutdruckwerte bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz sind per se kein Grund, auf eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan zu verzichten. Denn auch diese Patienten profitieren von einer Reduktion des Sterberisikos, wie Ergebnisse einer neuen  Analyse der PARADIGM-HF-Studie nahelegen.

Viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und  niedriger Auswurffraktion haben auch einen niedrigen Blutdruck.  Studien haben wiederholt gezeigt, dass niedrige Blutdruckwerte bei Herzinsuffizienz mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind.

Das macht die Wahl der Therapie nicht gerade leicht. Denn praktisch alle Medikationen, die bei Herzinsuffizienz nachweislich die Prognose verbessern, senken mehr oder weniger den Blutdruck. Im Fall des dual wirksamen Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI)   Sacubitril/Valsartan, der sowohl das Renin-Angiotensin-System hemmt als auch die Aktivität  von vasoaktiv wirksamen natriuretischen Peptiden verstärkt,   ist die blutdrucksenkende  Wirkung sogar relativ ausgeprägt.

Schwierige Therapiewahl

Der behandelte Arzt steht damit vor der Frage, ob er mit dieser Therapie Herzinsuffizienz-Patienten mit niedrigem Blutdruck etwas Gutes tut oder sie womöglich  aufgrund einer zu starken Blutdrucksenkung einem erhöhten Risiko aussetzt. Lässt man sich von den  Bedenken leiten,  wird den Patienten aber womöglich eine  lebensverlängernde Therapie vorenthalten.

Doch wie berechtigt sind diese Bedenken eigentlich?  Dieser Frage ist eine Forschergruppe um den Kardiologen Professor Michael Böhm aus Homburg/Saar in einer „exploratorischen Post-hoc-Analyse“ von Daten der PARADIGM-HF-Studie nachgegangen.

Höhere Mortalität bei niedrigem Blutdruck

In PARADIGM-HF sind bekanntlich mehr als  8.400 Patienten mit systolischer  Herzinsuffizienz additiv zur bestmöglichen Standardtherapie mehr als zwei Jahre lang entweder mit Sacubitril/Valsartan oder mit dem ACE-Hemmer Enalapril  als aktiver Referenzsubstanz behandelt worden. Im Vergleich zu Enalapril  reduzierte die ARNI-Therapie  die Rate für  kardiovaskuläre Todesfälle und durch Herzinsuffizienz bedingte Klinikeinweisungen (primärer kombinierter Endpunkt) relativ  um 20 Prozent,  die Gesamtsterberate um 16 Prozent, die kardiovaskuläre Mortalität um 20 Prozent und  Klinikeinweisungen infolge sich verschlechternder Herzinsuffizienz um 21 Prozent. Alle relativen Risikoreduktionen waren statistisch signifikant.

ARNI-Therapie blutdruckunabhängig von Vorteil

In ihrer aktuellen Analyse hat die Gruppe um Böhm zum einen die Beziehung zwischen systolischem Ausgangsblutdruck und  der Mortalität, zum anderen die relative Wirksamkeit von Sacubitril/Valsartan in Abhängigkeit von der Höhe des  Ausgangsblutdrucks der Patienten untersucht.  Es zeigte sich, dass die Raten für Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität  in der Subgruppe der insgesamt 1747 Patienten mit den niedrigsten systolischen Blutdruckwerten (< 110 mmHg) relativ am höchsten waren.

Das hatte allerdings nichts mit der Sacubitril/Valsartan-Therapie zu tun. Denn deren in Relation zur Enalapril-Therapie  nachgewiesenen Vorteile waren unabhängig davon, welcher Blutdruck-Kategorie die Patienten zugeordnet waren. So profitierten auch Patienten mit niedrigem Blutdruck  hinsichtlich des primären Studienendpunkts von einer relativen Risikoreduktion um 12% (Hazard Ratio 0,88; 95% CI 0,74-1,06)). Bei Patienten mit systolischen Ausgangswerten von 140 mmHg oder höher betrug die Risikoreduktion 19% (HR: 0,81; 0,65-1,02). Symptomatische Hypotonien, Dosisreduktionen bei der Studienmedikation sowie Therapieabbrüche wurden in der Subgruppe mit niedrigem Blutdruck häufiger  beobachtet.

Limitierung der Studie

Das Ergebnis der PARADIGM-HF-Analyse ist jedoch nicht umstandslos auf alle Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz übertragbar. Als Limitierung gilt zu bedenken, dass der Studie eine „Run-In“-Phase vorgeschaltet war, in der potenzielle Studienteilnehmer danach selektiert wurden, ob sie  die Sacubitril/Valsartan- und Enalapril-Therapie in der vorgesehenen Dosierung auch tolerierten. Repräsentativ sind die Ergebnisse der aktuellen Analyse somit nur für diese selektierte Patientengruppe.

Auf die  Frage, warum die Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz und niedrigem Blutdruck höher ist, kann auch die neue Analyse keine definitive  Auskunft geben. Dass es daran liegt, dass diese Patienten wegen ärztlicher Sicherheitsbedenken suboptimal behandelt  erhalten, lässt sich ausschließen; denn  auch Patienten mit niedrigem Blutdruck erhielten in der Studie ebenso wie jene mit höheren Blutdruckwerten eine optimale Behandlung  – und dennoch war ihr Sterberisiko höher.

Eine Hypothese lautet, dass ein niedriger Blutdruck bei Herzinsuffizienz ein Marker für einen allgemein schlechten Gesundheitszustand  der Patienten ist. Auch diese Hypothese wird durch  die aktuelle Analyse nicht gestützt.  Denn Studienteilnehmer mit niedrigem Blutdruck boten keine Anhaltspunkte dafür, dass bei ihnen die Herzinsuffizienz fortgeschrittener oder die Komorbidität ausgeprägter war.