Nachrichten 21.01.2020

Linksventrikuläre Unterstützungssysteme: Erfolg hängt nicht von Therapieintention ab

In der MOMENTUM 3-Studie war das linksventrikuläre Unterstützungssystem HeartMate III seinem Vorgänger klar überlegen. Das galt unabhängig davon, ob es als Brücke zur Transplantation oder definitive Therapie gedacht war.

Die Zahl der implantierten linksventrikulären Unterstützungssysteme (LVAD) bei Patienten mit schwerster Herzinsuffizienz steigt und steigt. Immer mehr Patienten erhalten die Systeme nicht primär mit der Intention, die Zeit bis zu einer Transplantation zu überbrücken, sondern als definitive Therapie, die oft viele Jahre mit akzeptabler Lebensqualität bringt.

Doch macht es im Hinblick auf Effektivität und Sicherheit einer LVAD-Therapie überhaupt Sinn, die Gruppen getrennt zu behandeln? Funktionieren LVADs bei der einen oder anderen Patientengruppe besser oder schlechter?

HeartMate III gewinnt den Pumpenvergleich

In einer präspezifizierten Nachanalyse der im Frühjahr 2019 publizierten MOMENTUM 3-Studie gibt es jetzt wenig Hinweise auf Unterschiede. Die MOMENTUM 3-Studie hatte bei 1.020 Patienten die HeartMate III-Pumpe von Abbott randomisiert mit ihrer Vorgängerin HeartMate II verglichen. Die neue, wesentlich reibungsärmere Pumpe war hinsichtlich Pumpenthrombosen, Blutungen und Schlaganfällen klar überlegen.

Die aktuell publizierte Analyse unterscheidet jetzt jene 396 Patienten, bei denen die Pumpe als Brücke zur Transplantation gedacht war von jenen 624 Patienten, bei denen das LVAD eine Dauertherapie darstellte. Die Festlegung der Therapieintention geschah vor Randomisierung, und in der ersten Gruppe waren auch jene Patienten, bei denen das LVAD als Brücke zu einer möglichen Transplantation genutzt wurde, bei denen also noch keine definitive Festlegung erfolgte. 

Brücke oder definitive Therapie – alle Patienten profitieren

Hierbei zeigte sich, dass die Patienten in ähnlichem Umfang von der neuen Pumpe profitieren und Sicherheitsereignisse in etwa gleich häufig waren. So erreichten in der Gruppe mit LVAD als Brücke zur Transplantation 76,8% (HeartMate III) bzw. 67,3% (HeartMate II) den primären MOMENTUM 3-Endpunkt, nämlich zwei Jahre Überleben ohne Schlaganfall mit Behinderung und ohne pumpenbezogene Reoperation. Bei den Patienten mit definitiver LVAD-Versorgung betrugen diese Quoten 73,2% bzw. 58,7%, was sich jeweils in eine knapp 40%igen Risikoreduktion umrechnen lässt. Auch bei Pumpenthrombosen, Schlaganfall jeglicher Art und gastrointestinalen Blutungen war der Vorteil der neuen Pumpe unabhängig von der primären Intention der LVAD-Therapie jeweils ähnlich.

„Unterscheidung klinisch nicht hilfreich“

In einem begleitenden Editorial plädiert Prof. Allen Anderson von der Abteilung für Kardiologie an der Universität Texas dafür, die Unterscheidung nach Therapieintention bei LVAD-Patienten weitgehend aufzugeben, weil sie klinisch nicht hilfreich sei. Letztlich handele es sich um eine historische Unterscheidung: In der Vergangenheit gab es für beide Entitäten teilweise separate Zulassungsstudien, unter anderem weil Patienten mit LVAD als Brückentechnologie als „gesünder“ galten. Da es aber ohnehin längst nicht für alle geeigneten Patienten Spenderherzen gibt, ist diese Unterscheidung fragwürdig. In den USA ist die ganze Diskussion relevanter als in Deutschland, weil im Medicare-System für die beiden Gruppen unterschiedliche Erstattungsmodalitäten gelten.

Literatur

Goldstein DJ et al. Association of Clinical Outcomes With Left Ventricular Assist Device Use by Bridge to Transplant or Destination Therapy Intent. JAMA Cardiology. 15. Januar 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2019.5323

Andersen AS. At Last, One Indication for Left Ventricular Assist Devices – A Bridge to a Berrer and Longer Life. JAMA Cardiology. 15. Januar 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2019.5592

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