Nachrichten 29.06.2016

Im Praxisalltag: Wie viele Leben ARNI retten könnte

Wie viele Todesfälle ließen sich verhindern, wenn das neue Herzinsuffizienz-Medikament Sacubitril/Valsartan in die Routinepraxis erfolgreich integriert würde? Eine aktuelle Analyse liefert nun eine erste auf Bevölkerungsebene erhobene Quantifizierung des Überlebensvorteils.

Fast 30.000 Todesfälle könnten nach erfolgreicher Implementierung des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI) Sacubitril/Valsartan in die Praxisroutine pro Jahr in den US verhindert werden. Diese Zahl stammt aus einer empirischen Schätzung der Arbeitsgruppe um Gregg C. Fonarow von der University of California in Los Angeles. Die Autoren plädieren daher dafür, das neue Herzinsuffizienz-Medikament möglichst rasch in die Routinepraxis zu integrieren, nachdem dieses nunmehr vor etwa einem Monat in die europäische und amerikanische Herzinsuffizienz-Leitlinie aufgenommen worden war. Denn wie die aktuelle Analyse zeigte, könne dessen Implementierung die Gesundheit von Menschen mit Herzinsuffizienz maßgeblich beeinflussen.

Wie bereits ausführlich berichtet, hat Sacubitril/Valsartan (Entresto©) in der PARADIGM-HF-Studie bewiesen, dass es die kardiovaskuläre Mortalität und herzinsuffizienzbedingte Klinikeinweisungen von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz stärker reduzieren kann als der ACE-Hemmer Enalapril allein. Die Gesamtmortalität sank unter der Kombinationstherapie aus dem Neprilysin-Inhibitor und AT1-Rezeptorblocker um 16 Prozent.

Quantifizierung des Überlebensvorteils

Das Ausmaß der in PARADIGM-HF erreichten Mortalitätssenkung zogen Fonarow und Kollegen nun für ihre empirische Schätzung heran. Sie errechneten eine Number needed to treat (NNT) von 80,3 (inkrementell zur ACE-Hemmer-Therapie); also 80 Patienten müssten über ein Jahr mit Sacubitril/Valsartan behandelt werden, um ein Leben zu retten. 

Als potenziell geeignete Kandidaten für eine ARNI-Therapie identifizierten die Studienautoren 2.287.296 Patienten von insgesamt 2.736.000 in den USA lebenden Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (heart failure and reduced ejection fraction, HFrEF) – basierend auf den Kriterien der FDA-Zulassung und nach Ausschluss diverser Kontraindikationen wie ein Blutdruck unter 95 mmHg, Notwendigkeit ventrikulärer Assist-Devices oder Herztransplantation usw.. 

Würde das neue Herzinsuffizienz-Medikament bei diesen Patienten tatsächlich erfolgreich eingesetzt, könnte der Tod von 28.484 Personen im Jahr verhindert bzw. herausgezögert werden. Einer multivariaten Sensitivitätsanalyse erbrachte eine Schwankungsbreite von im Minimum 18.230 bis maximal 41.017 Todesfälle, die im Jahr vermieden würden. 

Mit der Implementierung nicht zu lange warten

Diese Zahl bringt Fonarow und Kollegen zu dem Schluss, dass ARNI in der Praxis möglichst rasch und umfassend integriert werden sollte. Einige Experten seien zwar der Ansicht, dass bis zur Implementierung neuer Therapien in der Praxisroutine eine gewisse Zeit abgewartet werden sollte (2 bis 7 Jahre), um mögliche Sicherheitsbedenken ausschließen zu können. Doch mache dieses Beispiel deutlich, dass eine solche Hinauszögerung – selbst wenn unvorhergesehene Sicherheitsbedenken auftauchten – eine Kehrseite habe, argumentieren die Studienautoren; nämlich dass der ansonsten womöglich verhinderbare Tod tausender Menschen in Kauf genommen werde. 

Schätzung zu optimistisch?

Allerdings geht diese Schätzung von einer recht hohen Zahl an Herzinsuffizienzpatienten aus, die von ARNI profitieren; gerade mal 17% der HFrEF-Patienten wurden als nicht geeignete Kandidaten eingestuft. Die tatsächliche Zahl an Patienten, die Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten aufweisen, könnte höher liegen, geben auch die Studienautoren zu. In diesem Falle wäre der Überlebensvorteil wohl eher in dem unteren Bereich der errechneten Größenordnung anzusiedeln. 

Unklar und daher untersuchungswürdig ist zudem die Kosten-Nutzen-Balance einer solchen breiten Anwendung von ARNI.

Literatur

Gregg C. Fonarow, Adrian F. Hernandez, Scott D. Solomon et al. Potential Mortality Reduction With Optimal Implementation of Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor Therapy in Heart Failure JAMA Cardiol. Published online June 22, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.1724

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