Levosimendan als Schutz bei Herzoperationen: Nicht alle Hoffnungen erfüllt
Der positiv inotrope Kalziumsensitizer Levosimendan ist wohl keine geeignete Option dafür, bei herzoperierten Hochrisikopatienten mit erniedriger Auswurffraktion das Risiko für perioperative Komplikationen zu reduzieren. Das legen die jetzt vorgestellten Ergebnisse der Phase-III-Studie LEVO-CTS nahe.
Patienten mit bestehender linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (erniedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion, LVEF) unterliegen im Fall einer notwendigen Herzoperation einem erhöhten Risiko. In vielen zumeist kleinen Studien ist bereits untersucht worden, ob der Kalziumsensitizer Levosimendan, der positiv inotrope und vasodilatierende Wirkeigenschaften besitzt, in dieser Situation von Nutzen ist.
Nach Ergebnissen einer Metaanalyse gepoolter Daten dieser Studien schien die Behandlung mit Levosimendan die Myokardschädigung, die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie und selbst die Mortalität verringern zu können. Doch auch Metaanalysen haben ihre Limitierungen.
Test bei 882 herzoperierten Patienten
Deshalb sollte der potenzielle Nutzen des Kalziumsensitizers in einer großen randomisierten Phase-III-Studie (LEVO-CTS) definitiv bestätigt werden. Dafür sind an Zentren in den USA und Kanada 882 Patienten mit erniedrigter LVEF (< 35%) rekrutiert worden, bei denen eine Herzoperation mit erforderlicher extrakorporaler Zirkulation (Herz-Lungen-Maschine) geplant war. Die Teilnehmer wurden randomisiert einer präoperativ gestarteten intravenösen Behandlung über 24 Stunden mit Levosimendan oder Placebo zugeteilt.
Die LEVO-CTS-Ergebnisse hat Dr. John H. Alexander beim Kongress des American College of Cardiology (ACC) in Washington D.C. vorgestellt. Maßgeblich für die Beurteilung der Wirksamkeit von Levosimendan und Placebo waren zwei „co-primäre“ kombinierte Studienendpunkte, die als klinische Komponenten die Ereignisse Tod, notwendiger Einsatz von linksventrikulären Unterstützungssystemen, notwendige Nierenersatztherapie (Dialyse) und Herzinfarkt enthielten.
Studienziel nicht erreicht
Ein klinischer Vorteil zugunsten von Levosimendan zeigte sich nicht: Bei Berücksichtigung aller vier Endpunktereignisse waren die Ereignisraten mit jeweils 24,5% in beiden Gruppen absolut identisch. Für den dualen Endpunkt (Tod, Einsatz von linksventrikulären Unterstützungssystemen) ergaben sich Raten von 13,1% (Levosimendan) und 11,4% (Placebo).
Etwas besser sehen die Ergebnisse mit Blick auf sekundäre Endpunkte aus: So wurde die Inzidenz der akuten postoperativen Herzinsuffizienz – auch Low-Cardiac-Output-Syndrom (LCOS) genannt – durch Levosimendan ebenso verringert (18,2% vs. 25,7%) wie der postoperative Einsatz von zusätzlichen Inotropika (54,9% vs. 62,7%). Beide Unterschiede waren signifikant. Auch die Herzleistung wurde, gemessen am Herzindex, durch Levosimedan signifikant stärker verbessert. Und schließlich schnitt der Kalziumsensitzer auch bei der Mortalität nach 90 Tagen – wenn auch nicht signifikant – besser ab (4,7% vs. 7,1%).
In bestimmten Fällen doch eine Option
Zumindest als Inotropikum, das die kardiale Pumpleistung verbessert, habe sich Levosimendan in der Studie als wirksam erwiesen - auch wenn dieser Nutzen sich nicht in eine Reduktion klinischer Ereignisse übersetzt habe, resümierte Anderson. Für Patienten mit herzchirurgischen Eingriffen, bei denen eine Verbesserung der Herzleistung wünschenswert erscheint, bleibt der Kalziumsensitizer nach seiner Einschätzung deshalb auch weiterhin eine geeignete Option – auch deshalb, weil die Studie keine Anhaltspunkte für Sicherheitsbedenken geboten habe.
Literatur
Anderson J.H.: Levosimendan in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: Primary Results of the LEVO-CTS Trial, Late-Breaking Clinical Trials IV, Kongress des American College of Cardiology (ACC) 2017, 17. – 19. Mäer 2017, Washington DC
Simultane Publikation: Mehta et.al.: Levosimendan in Patients with Left Ventricular
Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery, N Engl J Med 2017, online 19. März, DOI: 10.1056/NEJMoa1616218