Nachrichten 19.03.2017

Levosimendan als Schutz bei Herzoperationen: Nicht alle Hoffnungen erfüllt

Der  positiv inotrope  Kalziumsensitizer Levosimendan  ist  wohl keine geeignete Option dafür,  bei herzoperierten Hochrisikopatienten mit erniedriger Auswurffraktion  das Risiko für perioperative Komplikationen zu reduzieren. Das legen die jetzt vorgestellten Ergebnisse der  Phase-III-Studie LEVO-CTS nahe.

Patienten mit bestehender linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (erniedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion, LVEF) unterliegen im Fall einer  notwendigen  Herzoperation einem erhöhten Risiko. In vielen zumeist kleinen Studien ist bereits untersucht worden, ob der Kalziumsensitizer Levosimendan, der positiv inotrope und vasodilatierende Wirkeigenschaften besitzt,  in dieser Situation von Nutzen ist.

Nach Ergebnissen einer  Metaanalyse gepoolter Daten dieser Studien schien  die Behandlung mit Levosimendan  die  Myokardschädigung, die Notwendigkeit  einer Nierenersatztherapie  und selbst  die Mortalität  verringern zu können. Doch auch Metaanalysen haben ihre Limitierungen.

Test bei 882 herzoperierten Patienten

Deshalb sollte der potenzielle Nutzen  des Kalziumsensitizers in  einer großen randomisierten Phase-III-Studie (LEVO-CTS) definitiv bestätigt werden. Dafür sind an Zentren in den USA und Kanada 882 Patienten mit erniedrigter LVEF (< 35%)  rekrutiert worden, bei denen eine Herzoperation mit erforderlicher extrakorporaler Zirkulation (Herz-Lungen-Maschine) geplant war. Die Teilnehmer wurden randomisiert einer präoperativ gestarteten intravenösen Behandlung  über 24 Stunden mit Levosimendan oder Placebo zugeteilt.

Die LEVO-CTS-Ergebnisse hat Dr. John H. Alexander  beim  Kongress des American College of Cardiology (ACC) in Washington D.C. vorgestellt. Maßgeblich für die Beurteilung  der Wirksamkeit  von Levosimendan  und Placebo waren zwei  „co-primäre“ kombinierte Studienendpunkte, die als klinische Komponenten  die Ereignisse  Tod, notwendiger Einsatz von linksventrikulären Unterstützungssystemen, notwendige Nierenersatztherapie (Dialyse) und Herzinfarkt enthielten. 

Studienziel nicht erreicht

Ein klinischer Vorteil zugunsten von Levosimendan  zeigte sich nicht: Bei Berücksichtigung aller vier Endpunktereignisse waren die Ereignisraten mit jeweils 24,5% in beiden Gruppen absolut identisch. Für den dualen Endpunkt (Tod, Einsatz von linksventrikulären Unterstützungssystemen)  ergaben sich Raten von  13,1% (Levosimendan) und 11,4% (Placebo).

Etwas besser sehen die Ergebnisse  mit Blick auf  sekundäre Endpunkte  aus: So wurde die  Inzidenz der akuten postoperativen Herzinsuffizienz – auch Low-Cardiac-Output-Syndrom (LCOS) genannt – durch Levosimendan ebenso verringert  (18,2% vs. 25,7%) wie  der postoperative  Einsatz  von zusätzlichen Inotropika  (54,9% vs. 62,7%). Beide Unterschiede waren signifikant.  Auch die Herzleistung wurde, gemessen am Herzindex, durch Levosimedan signifikant stärker verbessert. Und schließlich schnitt der Kalziumsensitzer  auch bei der Mortalität nach 90 Tagen – wenn auch nicht signifikant – besser ab  (4,7% vs. 7,1%).

In bestimmten Fällen doch eine Option

Zumindest als Inotropikum, das die kardiale Pumpleistung verbessert, habe sich Levosimendan in der Studie als wirksam  erwiesen - auch wenn  dieser Nutzen sich nicht in eine Reduktion klinischer Ereignisse  übersetzt habe, resümierte Anderson. Für  Patienten mit herzchirurgischen Eingriffen, bei denen eine Verbesserung der Herzleistung  wünschenswert erscheint, bleibt der Kalziumsensitizer nach seiner Einschätzung  deshalb auch weiterhin eine geeignete Option – auch deshalb, weil die Studie keine Anhaltspunkte für Sicherheitsbedenken geboten habe.

 

Literatur

Anderson J.H.: Levosimendan in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: Primary Results of the LEVO-CTS Trial, Late-Breaking Clinical Trials IV, Kongress des American College of Cardiology (ACC) 2017, 17. – 19. Mäer 2017, Washington DC

Simultane Publikation: Mehta et.al.:  Levosimendan in Patients with Left Ventricular

Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery, N Engl J Med 2017, online 19. März, DOI: 10.1056/NEJMoa1616218

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