Nachrichten 07.12.2021

Risikostratifizierung bei HFpEF: Hilft die Stress-MRT?

Eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) ist ein heterogenes Krankheitsbild. Das macht die individuelle Einschätzung der Prognose so schwierig. Eine Studie deutet nun an, dass eine Stress-MRT bei der Risikostratifizierung helfen könnte.

Eine Stress-MRT kann bei HFpEF offenbar nützliche Informationen zur Langzeitprognose betroffener Patienten liefern. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 1.203 Patienten haben sich sowohl eine im Stress-MRT induzierbare Ischämie als auch ein Late Gadolinium Enhancement (LGE) als unabhängige Prädiktoren für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), für eine Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz und für die Mortalität erwiesen, selbst nach Adjustierung auf bekannte Störfaktoren und traditionelle Risikofaktoren.

„All diese Befunde deuten darauf hin, dass die Stress-MRT bei der Risikostratifizierung von Patienten mit HFpEF eine wichtige Rolle einnimmt, sowohl in Bezug auf koronare Ereignisse als auch bezüglich des Herzinsuffizienz-Outcome“, resümieren die französischen Studienautoren um Dr. Théo Pezel.

Myokardischämie bei HFpEF

Die Risikostratifizierung von HFpEF-Patienten bleibt angesichts des heterogenen Erkrankungsbildes eine Herausforderung. Noch immer wird deshalb nach Möglichkeiten gesucht, Patienten mit hohem Risiko besser erkennen zu können. Was man aus Studien bereits weiß: Die KHK-Prävalenz bei HFpEF-Patienten ist relativ hoch, was deren Prognose beeinflussen könnte. Außerdem: Das Vorhandensein einer Myokardischämie (speziell einer subendokardialen) könnte zum Fortschreiten der Erkrankung beitragen. Und zu guter Letzt ist, wie Pezel und Kollegen erläutern, auch bekannt, dass eine mikrovaskuläre Dysfunktion an der Pathophysiologie der HFpEF beteiligt ist. Über alle diese Zustände kann eine Stress-MRT Aufschluss geben. Die MRT-Bildgebung sei eine akkurate Technik, um die Präsenz einer induzierbaren Ischämie und von Myokardnarben ohne ionisierende Strahlung zu detektieren, erläutern die Kardiologen um Pezel die Vorteile der Methode. Bisher gibt es aber nur wenige Daten zu ihrem Nutzen bei HFpEF-Patienten.

Ziel der aktuellen Studie war es deshalb, die langfristige prognostische Aussagekraft der Stress-MRT bei HFpEF-Patienten zu untersuchen. Analysiert wurden die Daten von 1.203 Patientinnen und Patienten mit diagnostizierter HFpEF, aber ohne bis dato bekannter KHK, bei denen eine Perfusions-Stress-MRT vorgenommen worden war. Bei 11,7% ließ sich in der Bildgebung eine induzierbare Ischämie nachweisen, bei 9,4% fand sich ein LGE. Das durchschnittliche Follow-up betrug knapp sieben Jahre.

Ischämie und LGE waren unabhängige Prädiktoren

Während dieser Zeit passierten 108 MACE-Ereignisse, dazu zählten definitionsgemäß kardiovaskuläre Todesfälle und nicht tödliche Myokardinfarkte. Die Kaplan-Meier-Analyse ergab, dass das Vorhandensein einer induzierbaren Ischämie und LGE signifikant mit dem Auftreten von MACE assoziiert war. Das relative Risiko war für Patienten mit solchen MRT-Befunden um mehr als das 6-fache bzw. 2,5-fache erhöht im Vergleich zu Patienten ohne diese Befunde (Hazard Ratio, HR: 6,63; 95%-KI: 4,54–9,69 bzw. HR: 2,56; 95%-KI: 1,60–4,09; p für beide ˂0,001). Es zeigte sich zudem ein signifikanter Zusammenhang zwischen Ischämie und LGE und den sekundären Endpunkten „kardiovaskuläre Mortalität oder Hospitalisierung wegen akuter Herzinsuffizienz“ (HR: 8,40; 95%-KI: 6,31–11,20; p ˂0,001 bzw. HR: 1,87; 95%-KI: 1,27–2,76; p=0,002).

Da sich induzierbare Ischämie und LGE in einer multivariaten Analyse als unabhängige Prädiktoren für MACE erwiesen haben, gehen die Studienautoren davon aus, dass die Stress-MRT über konventionelle Risikofaktoren hinaus zusätzliche Informationen zur Langzeitprognose von HFpEF-Patienten ohne bisher bekannte KHK-Diagnose liefern kann. Künftige Studien müssten nun klären, wie sich daraus unterschiedliche Therapiestrategien ableiten lassen, so Pezel und sein Team.

„Wachsende Rolle der MRT“

Die Kardiologen Prof. Amedeo Chiribiri und Prof. Pier Giorgio Masci glauben ebenfalls an den Stellenwert der MRT im Management von HFpEF-Patienten. „Die Daten von Pezel et al. bestätigen die wachsende Rolle der Kardio-MRT zur Beurteilung von Patienten mit bekannter oder verdächtiger HFpEF“, schreiben sie in einem Editorial. Die MRT erlaube in einer einzigen Untersuchung die Bestimmung der systolischen und diastolischen Pumpfunktion, eine Gewebecharakterisierung und die Identifikation von potenziell eliminierbaren Ursachen für eine Herzinsuffizienz wie eine Myokardischämie und KHK, führen sie die Vorteile aus.

Was die „eliminierbaren Ursachen“ betrifft, gilt es allerdings berücksichtigen, dass in der aktuellen Studie keine Prognoseverbesserung durch eine frühe Revaskularisation im Falle einer nachgewiesenen KHK zu beobachten war. Diese Ergebnisse stimmten mit denen der ISCHEMIA-Studie überein, bemerken die Autoren. Allerdings hatte die aktuelle Studie, wie Pezel und Kollegen hinzufügen, nicht die statistische Power, um diese Frage beantworten zu können, da sich gerade mal bei 14 Patienten eine schwere Ischämie nachweisen ließ.

Zudem hat die Studie eine weitere wesentliche Limitation: ihr retrospektives Design, weshalb der Einfluss von Störfaktoren nicht auszuschließen ist. Des weiteren ist unklar, wie die Stress-MRT im Vergleich mit anderen Bildgebungsmodalitäten abschneidet.  

Literatur

Pezel T et al. Long-Term Prognostic Value of Stress CMR in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol Img. 2021,14(12):2319–33

Chiribiri A, Masci PG. From the Epicardial Vessels to the Microcirculation: The Coronary Vasculature at the Crossroad of HFpEF∗. J Am Coll Cardiol Img. 2021,14(12):2334–6

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