Nachrichten 05.05.2020

Mindert bessere Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz den ICD-Bedarf?

Bei vielen Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und primärpräventiver ICD-Prophylaxe verbessert sich die linksventrikuläre Auswurffraktion unter Behandlung mit Sacubitril/Valsartan. Folge kann sein, dass dann keine ICD-Indikation mehr besteht.

Die europäischen Leitlinien empfehlen die Implantation eines Defibrillators/Kardioverters (ICD) zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz  (NYHA-Klasse II–III) und erniedrigter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF ≤35%) trotz optimaler medikamentöser Therapie (OMT ≥3 Monate).

Wie wichtig die Ausschöpfung derzeitiger Möglichkeiten der medikamentösen Herzinsuffizienz-Therapie für die Indikationsstellung zur ICD-Implantation ist, verdeutlicht eine aktuelle Studie italienischer Kardiologen. Sie ergab, dass eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan bei jedem vierten ICD-Träger die LVEF in einem Maß erhöhte, dass die Indikationskriterien für eine ICD-Therapie nicht mehr gegeben waren. Dr. Federico Guerra von der Università Politecnica delle Marche in Ancona hat die zur Präsentation in einer „Late-breaking Trials“-Sitzung beim ausgefallenen Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) vorgesehene Studie auf der ESC-Plattform „EHRA Essentials 4 you“ vorgestellt.

Absoluter LVEF-Anstieg um 3,9% unter Sacubitril/Valsartan

Für die Studie sind an zehn Herzzentren in Italien 230 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (LVEF ≤35%, im Mittel 28,3%)  rekrutiert worden, die alle aus primärpräventiven Gründen bereits einen ICD erhalten hatten. Geklärt werden sollte, bei wie vielen Patienten eine sechsmonatige Behandlung mit Sacubitril/Valsartan die LVEF derart verbessern würde, dass diese aus der Indikation zur primärpräventiven ICD-Implantation herausfallen würden. Auch die potenziellen Auswirkungen auf die Behandlungskosten sollten beleuchtet werden.

Unter der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan wurde ein mittlerer absoluter Anstieg der LVEF um 3,9% beobachtet. Nach sechs Monaten lag die LVEF bei 74,8% weiterhin im Bereich ≤35%, während sie bei 22,8% aller Teilnehmer zu diesem Zeitpunkt höher als 35% und bei 2,7% höher als 40% war. Vier Patienten starben in dieser Zeit, alle aufgrund einer terminalen Herzinsuffizienz.

Jeder vierte Patient fiel aus der ICD-Indikation

Demnach war nach sechsmonatiger Sacubitril/Valsartan-Behandlung etwa jeder vierte Patienten (57/230) aufgrund einer LVEF oberhalb der Indikationsgrenze von 35% streng genommen nicht länger für eine leitliniengerechte ICD-basierte Primärprävention qualifiziert. Unter der Annahme, dass diese Patienten möglicherweise keine ICD-Therapie benötigen, kamen die Studienautoren um Guerra zu dem Ergebnis, dass eine Sacubitril/Valsartan-Behandlung von 100 Patienten mit LVEF ≤35% und ohne Arrhythmie-Ereignis in den vorangegangenen sechs Monaten bei 25 Patienten eine ICD-Therapie unnötig machen würde. Nach einer hypothetischen Kostenanalyse wäre dies unter Bedingungen des italienischen Gesundheitssystems (Servizio Sanitario Nazionale) mit einer Kostenersparnis in Höhe von rund 460.000 Euro verbunden.

Ein Garant für eine Eliminierung aller Arrhythmien war die Therapie mit Sacubitril/Valsartan jedoch nicht. Bei 12 Patienten (5,3%) traten im Verlauf von sechs Monaten eine oder mehrere ventrikuläre Arrhythmie-Ereignisse auf, die Auslöser von adäquaten ICD-Schocks waren.

Plötzlicher Herztod bei Herzinsuffizienz rückläufig

Darüber, dass eine verbesserte medikamentöse Herzinsuffizienz-Therapie das Risiko für den plötzlichen Herztod und damit auch die Notwendigkeit einer primärpräventiven ICD-Prophylaxe verringert haben könnte, wird schon seit einiger Zeit diskutiert. Einiges spricht dafür, dass der plötzliche Herztod als Todesursache bei chronischer Herzinsuffizienz aufgrund von Fortschritte in der Pharmakotherapie heute nicht mehr die Bedeutung wie noch vor Jahrzehnten hat.

Dafür spricht etwa die Analyse einer internationalen Forschergruppe um Dr. John McMurray von der Universität Glasgow, die auf Basis von 12 randomisierten Studien bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz aus den Zeit zwischen 1995 und 2014 den zeitlichen Trend für Häufigkeit des plötzlichen Herztodes analysiert hat. Parallel zum zunehmenden Gebrauch von evidenzbasierten Pharmakotherapien war danach über alle Studien ein linearer Trend zur Abnahme des plötzlichen Herztodes feststellbar. Im Zeitraum von knapp zwei Jahrzehnten verringerte sich dessen Inzidenz signifikant um 44 Prozent.

„Real World“-Analyse stützt Leitlinien-Empfehlungen

Ihre Grundlage hat die Primärprävention durch ICD-Implantation bei Herzinsuffizienz dadurch aber anscheinend nicht komplett verloren. Dafür sprechen zumindest Ergebnisse einer „gematchten“ Registeranalyse, die Dr. Benedikt Schrage aus Hamburg beim ESC-Kongress 2019 in Paris vorgestellt hat. Zugrunde lagen zwischen 2000 und 2016 erhobene Daten eines schwedischen Herzinsuffizienz-Registers.

Danach war eine primärpräventive ICD-Therapie sowohl kurz- als auch langfristig mit einer Reduktion der Gesamtmortalität assoziiert – ein Ergebnis, dass die derzeitigen ESC-Leitlinien zur ICD-Prophylaxe bei Herzinsuffizienz stützt.

Literatur

Guerra F.: Late-breaking Trials: The SAVE-ICD-Study. Vorgestellt auf der ESC-Plattform „EHRA Essentials 4 you“

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