Nachrichten 10.07.2017

Plötzlicher Herztod bei Herzinsuffizienz: Risiko hat tendenziell abgenommen

Der plötzliche Herztodes hat als Todesursache bei chronischer Herzinsuffizienz heute offenbar nicht mehr die Bedeutung wie noch vor Jahrzehnten. Grund dafür könnten Fortschritte in der Pharmakotherapie sein. Das wirft die Frage auf, wie effektiv die Primärprävention mit  implantierbaren Defibrillatoren (ICD) bei dieser Indikation heutzutage noch ist.

Bei Herzinsuffizienz auf Basis einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion ist das Risiko für den plötzlichen Herztod erhöht. Die Leitlinien empfehlen deshalb bei symptomatischer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-III und Auswurffraktion unter 35 Prozent trotz optimaler Pharmakotherapie) zur Primärprävention solcher Ereignisse die Implantation eines ICD.

Die dieser Empfehlung zugrundeliegenden ICD-Studien stammen jedoch zumeist aus einer Zeit, in der die Pharmakotherapie bei systolischer Herzinsuffizienz noch längst nicht so entwickelt war wie heute. Inzwischen sind mit ACE/Hemmern/AT1-Rezeptorblockern, Betablockern, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) und dem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/ Valsartan Therapien verfügbar, für die  jeweils ein günstiger Effekt auf den plötzlichen Herztod dokumentiert ist.

Zwölf Studien als Basis der Analyse

Eine internationale Forschergruppe um Dr.  John McMurray von der Universität Glasgow hat deshalb den naheliegenden Gedanken, dass sich im Zuge des zunehmenden Gebrauchs dieser evidenzbasierten Therapien die Inzidenz des plötzlichen Herztodes bei Herzinsuffizienz verringert haben könnte, zum Ausgangspunkt einer umfangreichen Analyse gemacht.

Dafür haben die Untersucher zwölf randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit diverser medikamentöser Therapien bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion aus den zwei Jahrzehnten zwischen 1995 und 2014 herangezogen. Um den zeitlichen Trend bei der Häufigkeit plötzlicher Herztode zu ermitteln, analysierten sie die individuellen Daten von insgesamt 40.195 Studienteilnehmern, denen kein ICD implantiert worden war. Von diesen Teilnehmern, bei denen die linksventrikuläre Auswurffraktion im Mittel 28% betrug, waren 3583 plötzlich gestorben.

Inzidenzrate hat um 44% abgenommen

In der Kontrollgruppe der ältesten Studie (die 1998 beendete RALES-Studie) hatte die jährliche Inzidenzrate für den plötzlichen Herztod noch 7,6% betragen. Diese Rate diente als Referenz. In der Verum-Gruppe der jüngsten Studie (die 2014 abgeschlossene PARADIGM-HF-Studie) wurde dagegen nur noch eine jährliche Rate von 3% beobachtet.

Parallel zum zunehmenden Gebrauch von evidenzbasierten Pharmakotherapien  ermittelten McMurray und seine Kollegen über alle Studien einen linearen Trend zur Abnahme des plötzlichen Herztodes. Im zugrundeliegenden Beobachtungszeitraum von knapp zwei Jahrzehnten verringerte sich dessen Inzidenz  signifikant um 44 Prozent (p = 0,03).

Auswirkungen auf den Nutzen der ICD-Therapie?

Basierend auf Daten der drei jüngsten Studien schätzen die Autoren, dass die Inzidenzraten bei mit ACE-Hemmern/AT1-Rezeptorblockern, Betablockern und MRA behandelten Patienten gegenwärtig bei etwa 1% nach drei Monaten und bei unter 2% nach sechs Monaten liegen dürften. Nach ihrer Ansicht  könnte es angesichts dieser Zahlen schwierig werden, in der heutigen Zeit einen signifikanten Nutzen der ICD-Implantation als primärpräventiver Maßnahme bei der Mehrzahl der Patienten mit Herzinsuffizienz und niedriger Auswurffraktion zu belegen.

Sie verweisen in diesem Zusammenhang auf die Mitte 2016 vorgestellte und viel diskutierte DANISH-Studie, in der die  ICD-Therapie bei Patienten mit nicht ischämisch bedingter  Herzinsuffizienz die Zahl der plötzlichen Herztode zwar halbierte; doch obwohl sich dieser Unterschied als signifikant erwies,  war er - absolut betrachtet - zu gering, um bei der Gesamtmortalität in einen Vorteil zugunsten der ICD-Therapie zu transformieren.

Empfehlung: Mehr Zeit bei der Therapieeinstellung nehmen

Die Gruppe um McMurray  hält deshalb „neue Anstrengungen“ für erforderlich, um herauszufinden, bei welchen Hochrisiko-Subgruppen eine ICD-Behandlung heute tatsächlich von Nutzen und auch kosteneffektiv ist. Sie weisen darauf hin, dass diese Therapie nicht nur mit hohen Kosten verbunden ist,  sondern auch mit möglichen Komplikationen wie  Fehlfunktionen und Infektionen einhergehen kann.

Mit Blick auf die Praxis raten die Studienautoren dazu, sich bei Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz vor einer ICD-Implantation mehr Zeit bei der Einstellung auf eine optimale medikamentöse Therapie  und deren Auftitrierung zu lassen. Derzeit gelten mindestens drei Monate bei den meisten Patienten als angemessene Wartezeit. Das könnte jedoch zu kurz sein, glauben McMurray und seine Kollegen. Denn auch sechs bis zwölf Monate nach Therapiebeginn könne es  noch zu einer Erholung der linksventrikulären Funktion und zu günstigen strukturellen Herzveränderungen (reverse remodeling) zu kommen. Eine ICD-Therapie würde sich dadurch erübrigen.

Literatur

Shen l. et al.: Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure. N Engl J Med 2017; 377: 42 – 51

Kober L. et al. for the DANISH Investigators: Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016; 375:1221-1230

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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs, Mohamed Marwan, Universitätsklinikum Erlangen
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