Eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan schützt bei Herzinsuffizienz auch vor dem plötzlichen Herztod. Davon profitieren Patienten mit und ohne ICD-Implantation, zeigt eine neue Analyse der PARADIGM-HF-Studie.

PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with an ACE-Inhibitor to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) ist bekanntlich die grundlegende Studie, die den Wirkstoff Sacubitril/Valsartan, ein Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitor (ARNI), mit dem Nachweis einer signifikanten Reduktion von Mortalität und Morbidität in der Standardtherapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) etabliert hat.

Fokus auf plötzliche Herztode

In einer Reihe von sekundären Analysen dieser Studie sind inzwischen diverse Wirkungen von Sacubitril/Valsartan bei Herzinsuffizienz genauer beleuchtet worden. In einer aktuell publizierten PARADIGM-HF-Substudie haben sich die Autoren speziell mit dem Effekt von Sacubitril/Valsartan auf den plötzlichen Herztod befasst – und zwar in Abhängigkeit davon, ob für die Prophylaxe mit einem implantierbaren Kardioverter/Defibrillator (ICD) geeignete Patienten die kardialen Devices auch tatsächlich erhalten hatten oder nicht.

Das sind die wichtigsten Ergebnisse dieser Substudie:

• Obwohl die meisten Studienteilnehmer die Leitlinien-Kriterien für eine primärpräventive ICD-Implantation erfüllten, hatten nur sehr wenige tatsächlich auch einen ICD.
• Die ICD-Therapie war im Subkollektiv der für eine ICD-Implantation infrage kommenden Studienteilnehmer mit einer signifikanten Reduktion von plötzlichen Herztoden assoziiert.
• Sacubitril/Valsartan reduzierte das Risiko für einen plötzlichen Herztod sowohl bei Patienten mit ICD als auch bei Patienten, die zwar für eine ICD-Therapie geeignet waren, diese aber nicht erhalten hatten.
• Der Effekt von Sacubitril/Valsartan war bei Patienten mit nicht ischämischer Kardiomypathie besonders ausgeprägt.

Unter den insgesamt 8.399 Teilnehmern der PARADIGM-HF-Studie war es zu 561 Todesfällen gekommen, die als plötzliches Ereignis eingestuft worden waren (36% aller Todesfälle bzw. 45% aller kardiovaskulären Todesfälle).

Zu Studienbeginn waren 7.145 Patienten (85%) auf Basis der geltenden Leitlinien-Kriterien (Klasse-I-Indikation der ACC/AHA-Leitlinien von 2013) als geeignete Kandidaten für eine primärpräventive ICD-Implantation qualifiziert. Tatsächlich hatten bis zu diesem Zeitpunkt aber nur 1.243 Teilnehmer (15%) einen ICD erhalten.

Risikoreduktion um 56% bei ICD-Therapie

Der Anteil an Patienten mit ICD-Implantation war regional sehr unterschiedlich. Die Rate war mit 56% bei den Teilnehmern aus Nordamerika am höchsten und mit nur 1,7% bei den Teilnehmern aus dem asiatisch-pazifischen Raum am niedrigsten.

In einer adjustierten Analyse (propensity score-adjusted analysis) der Daten aller Patienten mit leitlinienkonformer ICD-Indikation war eine tatsächlich erfolgte ICD-Implantation mit einem um 56% niedrigeren Risiko für einen plötzlichen Herztod assoziiert (Hazard Ratio [HR]: 0,44; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,30 – 0,64; p < 0,001). Ein niedrigeres Risiko wurde sowohl bei Patienten mit ischämischen (HR: 0,43; 95% KI: 0,27 – 0,67; p < 0,001) als auch mit nicht ischämischen Ursachen der Herzinsuffizienz (HR: 0,45; 95% KI: 0,23 – 0,88; p = 0,02) beobachtet.

Niedrigeres Risiko auch bei Therapie mit Sacubitril/Valsartan 

Auch Sacubitril/Valsartan verringerte das Risiko für einen plötzlichen Herztod. Eine entsprechende Risikoreduktion stellten die PARADIGM-HF-Autoren um Prof. Scott D. Solomon von der Harvard Medical School in Boston sowohl bei Patienten mit ICD (HR: 0,49; 95%-KI: 0,25 – 0,99) als auch bei Patienten fest, die trotz grundsätzlicher Eignung keinen ICD erhalten hatten (HR: 0,81; 95%-KI: 0,67 – 0,98). Das relative Ausmaß der Reduktion war damit bei Patienten mit ICD sogar stärker als bei Patienten ohne ICD. Die mit der ARNI-Therapie assoziierte Abnahme von plötzlichen Herztoden war vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht ischämischer Genese zu beobachten.

Raten für den plötzlichen Herztod haben abgenommen

Aufgrund von Fortschritten in der medikamentösen und Device-gestützten Therapie bei Herzinsuffizienz vom HFrEF-Phänotyp haben sich die absoluten Raten für den plötzlichen Herztod bei dieser Erkrankung in den letzten drei Jahrzehnten stetig verringert. Deshalb ist die Frage aufgeworfen worden, ob die in schon länger zurückliegenden klinischen Studien dokumentierte Reduktion der Mortalität durch ICD-Implantation auch im Kontext der modernen Herzinsuffizienz-Therapie noch Bestand hat. 

Durch die DANISH-Studie sind zudem Zweifel an der mortalitätssenkenden Wirkung der ICD-Therapie speziell bei Patienten mit nicht auf ischämische Ursachen zurückzuführender Herzinsuffizienz aufgekommen. Überzeugende Belege dafür, dass der ICD im Fall einer optimalen Herzinsuffizienz-Therapie heute entbehrlich ist, gibt es allerdings nicht.

Inzwischen gibt es aber Registeranalysen, deren Ergebnisse dafür sprechen, dass der ICD auch in heutiger Zeit zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes bei HFrEF von Nutzen ist. In die gleiche Richtung deuten nun auch die Ergebnisse der aktuellen PARADIGM-HF-Substudie, in der das Risiko bei ICD-Therapie mehr als halbiert war – auch bei Patienten mit nicht ischämischer Ätiologie der Herzinsuffizienz.