Nachrichten 03.01.2022

Lipidsenkung bei Herzinsuffizienz: Therapie ohne Nutzen?

Schon Statine waren bei Herzinsuffizienz nicht von klinischem Nutzen. Und auch die intensivierte Lipidsenkung mit einem PCSK9-Hemmer scheint bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und bestehender Herzinsuffizienz ohne Wirkung zu sein, wie eine neue Studienanalyse suggeriert.

Die koronare Herzkrankheit (KHK) bildet – vermutlich vermittelt über eine ischämische Myokardschädigung – die häufigste Grundlage für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Die Lipidsenkung mit Statinen hat sich in der Prävention von Koronarereignissen wie Herzinfarkten, die zur Herzinsuffizienz führen können, als sehr erfolgreich erwiesen.

Umso überraschender ist, dass die Behandlung mit Statinen bei Patienten, die bereits eine manifeste Herzinsuffizienz aufweisen, bislang nicht überzeugen konnte. In zwei randomisierten placebokontrollierten Studien (CORONA und GISSI-HF, beide mit Rosuvastatin) blieb die erhoffte klinische Wirkung jeweils aus.

Kein Erfolg in CORONA- und GISSI-HF-Studie

In der CORONA-Studie führte die Statin-Behandlung trotz starker LDL-Cholesterin-Senkung bei 5011 älteren Patienten mit ischämisch bedingter systolischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-IV, LVEF < 40%) zu keiner signifikanten Reduktion des primären Studienendpunktes (Herzinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulär bedingter Tod). Signifikant verringert wurde allerdings die Rate an kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungen, ergab eine sekundäre Analyse.

Und auch in der GISSI-HF-Studie, an der knapp 4.600 Patienten mit sowohl ischämischer (40%) als auch nicht ischämischer Herzinsuffizienz (60%) beteiligt waren, konnte weder die Gesamtmortalität noch die kombinierte Rate für alle Todesfälle sowie Klinikeinweisungen aus kardiovaskulären Gründen durch die Statin-Behandlung günstig beeinflusst werden.

Post-hoc-Analyse von Daten der ODYSSEY-OUTCOMES-Studie

Seit einiger Zeit ist mit den PCSK9-Hemmern Alirocumab und Evolocumab eine weitere Option für eine starke Senkung der LDL-C-Senkung verfügbar. Für Alirocumab konnte bekanntlich in der Studie ODYSSEY-OUTCOMES gezeigt werden, dass sich damit additiv zu Statinen bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem akuten Koronarsyndrom die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse signifikant reduzieren lässt.

In einer Post-hoc-Analyse dieser Studie ist eine Autorengruppe um Prof. Harvey White aus Auckland, Neuseeland, jetzt der Frage nachgegangen, wie wirksam die Alirocumab-Therapie bei Studienteilnehmern mit und ohne Herzinsuffizienz war. Unter den insgesamt 18.924 an der Studie beteiligten Patientinnen und Patienten waren 2815 (14,9%), die in ihrer Vorgeschichte eine bekannte Herzinsuffizienz aufwiesen; bei 16.109 Teilnehmern (85,1%) gab es dagegen keine anamnestischen Hinweise auf eine Herzinsuffizienz.

Beide Gruppen wurden primär anhand der MACE-Rate (major adverse cardiovascular events: koronar verursachter Tod, Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris) verglichen. Ein sekundärer Endpunkt war die Rate an Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz.

Auch Alirocumab ohne Nutzen bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Im Gesamtkollektiv der Studie führte Alirocumab zu einer signifikanten relativen Reduktion der MACE-Rate um 15% im Vergleich zu Placebo (Inzidenz: 3,53% vs. 4,16% pro Jahr; Hazard Ratio [HR]: 0,85; 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,78–0,93; p= 0,0001).

Trotz vergleichbarer LDL-C-Senkung durch Alirocumab erwies sich der damit einhergehende klinische Nutzen in den Subgruppen mit und ohne Herzinsuffizienz allerdings als sehr unterschiedlich:

  • Ebenso wie im Gesamtkollektiv wurde die MACE-Rate auch in der Subgruppe der Patienten ohne Herzinsuffizienz durch Alirocumab signifikant im Vergleich zu Placebo reduziert (3,00% vs. 3,83% pro Jahr, HR: 0,78; 95% KI: 0,70–0,86; p < 0,0001).
  • Obwohl die MACE-Rate bei Patienten mit Herzinsuffizienz als Ausdruck ihres höheren Risikos deutlich höher war als bei Patienten ohne Herzschwäche in der Anamnese, profitierten Patienten mit Herzinsuffizienz von keiner Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch den PCSK9-Hemmer (HR: 1,17; 95% KI: 0,97–1,40; p=0,10: p-Wert für Interaktion = 0,0001).

Die Alirocumab-Therapie ging zudem mit keiner Reduktion von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz einher – weder im Gesamtkollektiv noch in der Subgruppe mit Herzinsuffizienz. Für die Studienautoren um White ist dieses Ergebnis „unerwartet“: Da Alirocumab in der großen Subgruppe ohne Herzinsuffizienz die Rate an Herzinfarkten relativ um 22% verringert hatte, hätte daraus in der Folge gut auch eine Reduktion von Klinikeinweisungen resultieren können. Dass diese Erwartung nicht erfüllt wurde, könnte aber auf die relativ kurze Follow-up-Dauer zurückzuführen sein, so die Autoren.

Wie erklärt sich der fehlende Nutzen?

Sie erinnern im Übrigen daran, dass die Ergebnisse ihre Post-hoc-Analyse als „hypothesengenerierend“ anzusehen seien. Die neuen Daten seien gleichwohl keine gute Basis dafür, PCSK9-Hemmer derzeit zur Lipidsenkung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte zu empfehlen. Wünschenswert sei nun eine prospektive placebokontrollierte Studie zum Nutzen der PCSK9-Hemmung bei dieser klinischen Konstellation.

Doch warum profitieren Patienten mit Koronarerkrankung im Fall einer manifesten Herzinsuffizienz selbst bei starker LDL-C-Senkung klinisch nicht von der Lipidtherapie? Nach Ansicht von White und seinen Kollegen könnte das unter anderem damit zu erklären sein, dass Patienten mit Herzinsuffizienz im Vergleich zu jenen ohne entsprechende Herzerkrankung stärker anderen Risiken („competing risks“) aufgrund von Mechanismen wie kardiales Pumpversagen oder Arrhythmien ausgesetzt sind, die durch LDL-C-Senkung nicht beeinflussbar sind.

Literatur

White D.H. et al.: Alirocumab after acute coronary syndrome in patients with a history of herart failure. European Heart Journal 2021, ehab804, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab804

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