Nachrichten 24.02.2021

SGLT2-Hemmer: Herzinsuffizienz-Therapie mit Sofortwirkung

Der SGLT2-Hemmers Dapagliflozin entfaltet bei Herzinsuffizienz prompte Wirkung: Kardiovaskuläre Todesfälle und Klinikeinweisungen lassen sich damit schon nach vier Wochen signifikant reduzieren, belegen neue Studiendaten.

Unter den medikamentösen Therapien, die bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) nachweislich Mortalität und Morbidität verringern, scheinen SGLT2-Hemmer in puncto Schnelligkeit des Wirkungseintritts die „Sprinter” zu sein. Dafür sprechen Ergebnisse einer neuen sekundären Analyse der DAPA-HF-Studie, die eine internationale Autorengruppe um Dr. David D. Berg vom Brigham and Women’s Hospital in Boston jetzt in „JAMA Cardiology“ publiziert hat.

Danach hatte Dapagliflozin schon 28 Tage nach Therapiebeginn die Inzidenzrate für den primären Studienendpunkt – eine Kombination aus kardiovaskulärer Mortalität oder Herzinsuffizienz-Verschlechterung (zumeist ungeplante Klinikeinweisungen) – statistisch signifikant um 49% reduziert (Hazard Ratio [HR]: 0,51 95% Konfidenzintervall [HR] 0,28-0,94]; p = 0,03).

Auch bezüglich der einzelnen Komponenten dieses Endpunktes lagen zu diesem frühen Zeitpunkt schon positive Ergebnisse vor, sowohl für den Endpunkt Verschlechterung der Herzinsuffizienz (HR: 0,48, 95% KI: 0,23 – 0,94) als auch für die kardiovaskuläre Mortalität (HR: 0,87, 95% KI: 0,31-2,41).

Schlechtere Prognose bei früherer Hospitalisierung

Die neue DAPA-HF-Analyse bestätigt zudem, dass Klinikeinweisungen wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte der Patienten prognoserelevante Ereignisse sind: Lag die Hospitalisierung erst relativ kurz zurück, war Risiko für die Patienten besonders hoch. Bei Hochrisiko-Patienten war aber zugleich der klinische Nutzen von Dapagliflozin besonders groß.

So waren von den insgesamt 4744 Studienteilnehmern 2251 (47,4%) bereits vor ihrer Aufnahme in die Studie wegen Herzinsuffizienz-Verschlechterung einmal stationär behandelt worden, davon 1301 Patienten (27,4%) innerhalb der letzten zwölf Monate. In Abhängigkeit davon, ob die Patienten zuvor noch nie oder vor mehr als zwölf Monaten oder erst innerhalb der letzten 12 Monate wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz ins Krankenhaus mussten, erhöhte sich stufenweise auch ihr Risiko: Die korrespondierenden 2-Jahres-Raten für den primären Endpunkt in den drei Subgruppen betrugen im Placebo-Arm der Studie 21,1%, 25,3% und 33,8%.

Je höher das Risiko, desto stärker war die relative und absolute Risikoreduktion für den primären Endpunkt durch Dapagliflozin in den drei Subgruppen. So betrug die relative Risikoreduktion

  • bei Patienten ohne vorangegangene Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz 16% (HR: 0,84 95% KI: 0,69-1,01),
  • bei mehr als ein Jahr zurückliegender Hospitalisierung 27% (HR: 0,73, 95% KI: 0,54-0,99) und
  • bei Hospitalisierung innerhalb der letzten zwölf Monate 36% (HR: 0,64, 95% KI: 0,51-0,80; p = 0,07 für den Trend).

Der gleiche Trend – stärkerer Effekt von Dapagliflozin bei kürzer zurückliegender Hospitalisierung wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz – zeigte sich auch im Hinblick auf die absolute Risikoreduktion. Sie betrug

  • bei Patienten ohne vorangegangene Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz 2,1%,
  • bei mehr als ein Jahr zurückliegender Hospitalisierung 4,1% und
  • bei wegen Herzinsuffizienz erfolgter Hospitalisierung innerhalb der letzten zwölf Monate 9,9% (p = 0,05 für den Trend).

Angesichts der Kürze der Zeit, in der mit Dapagliflozin bei HFrEF ein klinischer Nutzen zu erzielen ist, sei es umso wichtiger, eine entsprechende Therapie bei dafür geeigneten Patienten möglichst zügig einzuleiten, um unnötige Risiken zu vermeiden, betonen die Autoren um Studienleiter Berg. Dies gelte insbesondere für Hochrisiko-Patienten mit vorangegangenen Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz.

Limitierungen der Post-hoc-Studie

Berg und sein Team weisen aber auch auf Limitierungen der aktuellen DAPA-HF-Analyse hin. Als Post-hoc-Analyse seien ihre Ergebnisse als „Hypothesen-generierendem“ zu bewerten und nur auf Patienten übertragbar, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen. In Kliniken stationär behandelte Patienten zählten nicht dazu. Die Studie liefere somit keine Evidenz dafür, dass die Einleitung einer Dapagliflozin-Therapie während einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz-Verschlechterung oder in der “vulnerablen” Frühphase nach einem entsprechenden Klinikaufenthalt wirksam, sicher und verträglich sei.

Sicherheit und Wirksamkeit einer bei hospitalisierten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz gestarteten Dapagliflozin-Therapie werden derzeit in der DAPA-ACT-HF-TIMI-68-Studie geprüft.

Die Hauptergebnisse der DAPA-HF-Studie

In der Phase-III-Studie DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure) hat der SGLT2-Hemmer Dapagliflozin bekanntlich seinen klinischen Nutzen bei Herzinsuffizienz des HFrEF-Phänotyps wissenschaftlich unter Beweis gestellt. Daran waren 4.744 Patienten mit  HFrEF (linksventrikuläre Auswurffraktion unter 40%, NYHA-Klasse II-IV) beteiligt.

Das Risiko für den primären Studienendpunkt (klinische Verschlechterung der Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Mortalität) wurde durch Dapagliflozin im Vergleich zu Placebo relativ um 26% reduziert. Im Follow-up-Zeitraum der Studie (im Median 18,2 Monate) war die Inzidenzrate für diese Ereignisse mit 16,3% versus 21,2% in der Dapagliflozin-Gruppe signifikant niedriger als in der Placebo-Gruppe (HR 0,74; 95% KI: 0,65 – 0,85; p<0,001). Die Rate für die kardiovaskuläre Mortalität wurde von 11,5% (Placebo) auf 9,6% gesenkt, was einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 18% entspricht (HR 0,82; 95% CI 0,69 – 0,98; p=0,029).

Auch die Herzinsuffizienz-Symptomatik wurde deutlich verbessert. Patienten mit und ohne Diabetes profitierten gleichermaßen von der Therapie.


Literatur

Berg D.D. et al.: Time to Clinical Benefit of Dapagliflozin and Significance of Prior Heart Failure Hospitalization in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA Cardiology 2021, online 17. Februar, doi:10.1001/jamacardio.2020.7585

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Elektrokardiogramm/© M. Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardiale Computertomografie/© S. Achenbach (Medizinische Klinik 2 des Universitätsklinikums Erlangen)
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