Nachrichten 12.06.2017

Telemonitoring: Besseres Outcome bei Multiparameter-Überwachung

Telemonitoring von ICT-/CRT-Patienten senkt die Sterblichkeit und reduziert Klinikeinweisungen. Das zeigt eine Metaanalyse dreier randomisierter Studien, in denen eine Überwachungsplattform mit täglicher Datenübertragung und strukturiertem Patientenmanagement eingesetzt wurde.

Seit der Jahrestagung der europäischen Kardiologen im Sommer 2016 gibt es Diskussionen um das Telemonitoring von Patienten mit kardialen Devices. Damals waren die Ergebnisse der REM-HF-Studie vorgestellt worden, in der 1.650 Patienten mit Telemonitoring-Implantaten keinen Zusatznutzen von der Technologie hatten.

Die Daten wurden jetzt im European Heart Journal publiziert. Weder beim primären Endpunkt – Tod jeglicher Ursache oder ungeplante Krankenhausaufnahme aus kardiovaskulären Gründen – noch bei diversen sekundären Endpunkten gab es nach im Median 2,8 Jahren Unterschiede zwischen den Gruppen.

REM-HF-Studie: Kein Zusatznutzen bei „pragmatischem“ Ansatz

Dieses Resultat kam letzten Sommer ein wenig überraschend. Drei Jahre vorher hatten in der ebenfalls randomisierten, allerdings deutlich kleineren IN-TIME-Studie Patienten im Telemonitoring-Arm im primären Endpunkt, dem modifizierten Packer-Score, einen hoch signifikanten Vorteil gegenüber einer Versorgung ohne Telemonitoring. Dieser Vorteil war getrieben durch die Gesamtsterblichkeit, und entsprechend gab es einen signifikanten Mortalitätsvorteil im sekundären Endpunkt Gesamtmortalität.

Der Studienleiter der IN-TIME-Studie, Prof. Gerhard Hindricks vom Herzzentrum Leipzig, hatte im Gefolge betont, dass die REM-HF-Studie eine „pragmatische“ Studie war, bei der die Patienten Implantate unterschiedlicher Hersteller trugen, die unterschiedliche Telemonitoring-Plattformen nutzten. Auch wurden Datensätze nur einmal pro Woche übertragen, und es gab kein koordiniertes, standardisiertes Vorgehen im Hinblick auf den Umgang mit den Überwachungsdaten.

Bei der IN-TIME-Studie war das anders: Hier kam ausschließlich die Telemonitoring-Plattform von Biotronik zum Einsatz, bei der, wenn nötig, mehrmals täglich Daten übertragen werden. Die Datenübertragung war zudem mit einem strukturierten Herzinsuffizienz-Management hinterlegt, mit klaren Verantwortlichkeiten sowie klaren Regeln für den telefonischen Patientenkontakt, die zu treffenden Maßnahmen und die Einbestellung der Patienten.

TRUECOIN-Metaanalyse: Tägliches Telemonitoring reduziert Mortalität

Hindricks, aktuell auch Präsident der European Heart Rhythm Association (EHRA), hat jetzt, ebenfalls im European Heart Journal, eine TRUECOIN genannte Metaanalyse vorgelegt, bei der die originalen Patientendaten dreier randomisierter Studien erneut ausgewertet wurden, nämlich der IN-TIME-Studie, der ECOST-Studie und der TRUST-Studie. Bei allen drei Studien kam die Biotronik-Plattform zum Einsatz, also ein Multiparameter-Monitoring mit täglicher Datenübertragung.

Die primären Endpunkte der drei Studien waren unterschiedlich. TRUST war eine US-amerikanische Studie, die die Effektivität und Sicherheit längerer Nachsorgeintervalle untersucht hat. ECOST fokussierte auf schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse aller Art inklusive Gesamtmortalität, und in IN-TIME ging es wie erwähnt um den Packer-Score inklusive Gesamtmortalität.

Für die TRUECOIN Metaanalyse standen rund 2.400 Patienten zur Verfügung, die im Hinblick auf die Gesamtmortalität evaluiert wurden. Für weitere sechs Endpunkte, darunter kardiovaskulärer Tod und unterschiedliche Hospitalisierungsendpunkte, wurden lediglich ECOST und IN-TIME herangezogen, da die TRUST-Studie hinsichtlich der Festlegung der Ursachen für eine Hospitalisierung nicht verblindet war.

Macht strukturiertes Management den Unterschied?

Die Ergebnisse sprechen für die engmaschige Multiparameter-Überwachung. Die Gesamtmortalität nach einem Jahr war bei Auswertung von IN-TIME, ECOST und TRUST absolut um 1,9 Prozentpunkte geringer. Das entspricht einer relativen Risikoreduktion um 38 % (p = 0,037).

Der kombinierte Endpunkt aus Gesamtmortalität und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz war, basierend auf IN-TIME und ECOST, um 5,6 Prozentpunkte niedriger, eine relative Risikoreduktion von 36 % (p = 0,007). Beim kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität und kardiovaskulären Klinikeinweisungen betrug der Unterschied nicht signifikante 4,1 Prozentpunkte oder relativ 15 % zugunsten des Telemonitorings.

Hindricks Interpretation der Detailanalyse der unterschiedlichen Endpunkte geht dahin, dass der Nutzen des Telemonitorings in erster Linie darauf zurückzuführen sein könnte, dass Episoden dekompensierter Herzinsuffizienz verhindert werden, was wiederum Krankenhauseinweisungen und Sterblichkeit reduziert. Wie wichtig dabei ein klares, strukturiertes präklinisches Management ist, hat kürzlich erst wieder die bei der DGK-Jahrestagung in Mannheim vorgestellte, BMBF-geförderte CardioBBEAT-Studie gezeigt. In dieser Studie hatte ein (in diesem Fall nicht invasives) Herzinsuffizienz-Telemonitoring nicht zu weniger, sondern im Gegenteil zu mehr Krankenhauseinweisungen und damit höheren Kosten geführt, wahrscheinlich wegen „Over-Alerting“.

Literatur

Morgan JM et al. Remote management of heart failure using implantable electronic devices. Eur Heart J 2017; doi: 10.1093/eurheartj/ehx227

Hindricks G et al. Daily remote monitoring of implantable cardioverter-defibrillators: insights from the pooled patient-level data from three randomized, controlled trials (IN-TIME, ECOST, TRUST). Eur Heart J 2017; doi: 10.1093/eurheartj/ehx015

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