Nachrichten 05.10.2016

Viele Schmerzmittel erhöhen das Herzinsuffizienz-Risiko

Viele auch traditionelle Schmerzmittel scheinen die Entwicklung einer Herzinsuffizienz zu begünstigen, wie sich in einer großen europäischen Real-World-Studie erneut gezeigt hat. Das Risiko variiert allerdings je nach Substanz und Dosis.

Die Einnahme nicht-steroidaler Entzündungshemmer (NSAID) war in diversen randomisierten Studien und Beobachtungsstudien mit einem erhöhten Herzinsuffizienz-Risiko assoziiert. In Anbetracht dieser Datenlage empfehlen aktuelle Leitlinien für Personen mit einem erhöhten Herzinsuffizienz-Risiko nur einen eingeschränkten Gebrauch von NSAID und sprechen für Patienten mit einer entsprechenden Diagnose eine Kontraindikation aus.

19% höheres Risiko

Diese Gefährdung wurde nun für verschiedene NSAIDs in einer Fall-Kontroll-Studie im Rahmen des von der Europäischen Kommission geförderten SOS-Projekts (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs) bestätigt, darunter auch einige traditionelle Schmerzmittel. Nach Auswertung elektronischer Gesundheitsdaten aus den Niederlanden, Italien, Großbritannien und auch Deutschland ergab sich für Menschen, die ein NSAID einnahmen, ein um 19% höheres Risiko, wegen Herzinsuffizienz in eine Klinik eingewiesen zu werden, als für Personen ohne eine solche Behandlung.

Dosis- und Substanz-abhängig

Das Risiko variierte allerdings je nach Substanz und Dosis: So war die momentane Einnahme von Etoricoxib, Indomethacin, Piroxicam, Rofecoxib, Diclofenac, Ketoralac, Ibuprofen, Nimesulide und Naproxen mit einem signifikant höheren Risiko assoziiert als der vergangene Gebrauch anderer NSAID. Die größte Gefährdung für eine herzinsuffizienz-bedingte Klinikeinweisung ging von Ketoralac aus, mit einem fast doppelt so hohen Risiko für Patienten, die diese Substanz gegenwärtig einnahmen (Odds Ratio, OR: 1,94). 

Die beiden COX-2-Hemmer Rofecoxib und Etoricoxib erhöhten das Risiko um 34% und 55%, die nicht-selektiven NSAIDs Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac um 15%, 19% und 21%. 

Bei sehr hohen Dosen war das Risiko im Falle von Etoricoxib, Indomethacin, Piroxicam, Rofecoxib und Diclofenac sogar mehr als doppelt so hoch (OR: 2,3; 2,5; 2,1; 2,0; 2,2); ebenso für Ibuprofen, wobei hier die relativ große Schwankungsbreite zu beachten ist (OR: 1,9; Konfidenzintervall: 0,8 bis 4,6). 

Große Schwankungen

Für Celecoxib – den am meisten verordneten selektiven COX-2-Hemmer – konnten die Studienautoren um Andrea Arfé von Universität Mailand-Bicocca keine erhöhte Gefahr für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz feststellen. Jedoch geben sie in der entsprechenden Publikation zu bedenken, dass in Anbetracht der großen Schwankungsbreite eine Gefährdung bei sehr hohen Dosen auch hier nicht auszuschließen ist.

Insgesamt kam es bei den 7.680.000 Personen mit NSAID-Behandlung und 8.246.000 entsprechend gematchten Kontrollen zu 92.132 herzinsuffizienz-bedingten Klinikeinweisungen. 

Mögliche Ursache

Die Risikoerhöhung bei NSAID-Gebrauch könnte nach Ansicht von Arfé und Kollegen auf die Inhibition der Enzyme COX 1 und 2 zurückzuführen sein. Durch die dadurch erreichte Hemmung der Prostaglandin-Synthese steige bei sensiblen Menschen der periphere Widerstand und sinke die Nierenperfusion, die glomuläre Filtrationsrate sowie die Natrium-Ausscheidung. Diese Mechanismen könnten die klinische Manifestation einer Herzinsuffizienz begünstigen, erläutern die Wissenschaftler. 

Ihrer Ansicht nach könnte das Ausmaß der in dieser Studie von NSAID ausgehenden Gefährdung einen bedeutsamen Einfluss auf die Gesundheit der Allgemeinbevölkerung haben und sollte daher Patienten wie auch Ärzten kommuniziert werden, zumal die Einnahme dieser Entzündungshemmer weit verbreitet ist. 

Restriktiverer Umgang mit Schmerzmitteln 

Auf das Problem, dass viele Schmerzmittel auch ohne Rezept verkäuflich sind, verweisen Prof. Gunnar Gislason und Prof. Christian Torp-Pederson in einem begleitenden Editorial. Die Möglichkeit, NSAIDs ohne ärztlichen Rat zu erwerben, verstärke den Irrglauben in der Allgemeinbevölkerung, dass diese Medikamente generell harmlos seien, schreiben die dänischen Wissenschaftler. Sie fordern deshalb einen restriktiveren Umgang mit NSAIDs, die ihrer Ansicht nach nur nach einer fachmännischen Beratung über potenzielle Nebenwirkungen verkauft werden sollten. Immerhin handelt es sich hierbei um eine der am häufigsten verkauften Medikamente.

Auf alternative Substanzen zurückgreifen

Allerdings verweisen Gislason und Torp-Pederson darauf, dass in dieser Untersuchung keine absoluten Risiken angegeben werden und daher das Ausmaß der Gefährdung für den einzelnen nur schwer abzuschätzen ist. Womöglich haben Menschen mit einem geringen Herzinsuffizienz-Risiko nur ein minimal zusätzliches Risiko, wenn sie NSAID einnehmen, während Hochrisikopatienten vielleicht besser zu alternativen Substanzen greifen sollten. Liege bei Hochrisikopatienten eine NSAID-Indikation vor, sei es angesichts der derzeitigen Evidenz womöglich sinnvoll, selektive COX-2-Hemmer und Diclofenac zu vermeiden und besser auf ein Medikament mit einem geringeren Risiko wie Naproxen in der niedrigsten wirksamen Dosis zurückzugreifen, raten die Editorial-Autoren.

Literatur

Arfe A. Scotti L, Varas-Lorenzo C et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ 2016;354:i4857 | doi: 10.1136/bmj.i4857

Gislason GH, Torp-Pederson C. NSAIDs and the failing heart BMJ 2016;354:i5163

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