Nachrichten 25.10.2018

Warum es mit der oralen Antikoagulation bei Herzinsuffizienz nicht klappt

Antikoagulanzien haben in Studien bei Patienten mit Herzinsuffizienz durchweg enttäuscht. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass atherothrombotische Ereignisse für die Morbidität und Mortalität bei dieser Erkrankung nur von geringer Bedeutung sind, glauben Experten.

Orale Antikoagulation scheint kein geeignetes Therapieprinzip  zu sein, um Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz entscheidend zu verbessern. Nachdem ältere Studien wie WASH schon den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin  bei dieser Indikation als wirkungslos entlarvt hatten, ist es dem NOAK Rivaroxaban in der jüngst beim ESC-Kongress in München vorgestellten COMMANDER-HF-Studie, an der nur Herzinsuffizienz-Patienten ohne Vorhofflimmern beteiligt waren, nicht besser ergangen.

In dieser Studie waren die  Raten für den primären kombinierten Endpunkt (Gesamtmortalität, Myokardinfarkte und Schlaganfälle) im Rivaroxaban- und Placebo-Arm am Ende nicht signifikant unterschiedlich Auch die Raten für die Gesamtsterblichkeit und für Herzinfarkte unterschieden sich nicht wesentlich. Allein im Hinblick auf Schlaganfälle gab es einen – absolut betrachtet nur geringen - Unterschied zugunsten von Rivaroxaban.

Ausgehend von diesen Erfahrungen hat sich ein Trio schottischer Experten um den renommierten Herzinsuffizienz-Spezialisten Prof. John McMurray von der Universität Glasgow nun Gedanken gemacht, wie die enttäuschenden Studienergebnisse zu erklären sein könnten.

Welchen Anteil haben atherothrombotische Ereignisse?

Schon seit langem werde angenommen, dass ein Teil der Todesfälle bei Patienten mit ischämisch bedingter Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion (HFrEF: Heart Failure with reduced Ejection Fraction) auf koronare Plaque-Rupturen mit konsekutiver intrakoronarer Thrombose-Bildung zurückzuführen seien, erinnern McMurray und seine Kollegen. Damit nicht ganz im Einklang steht aber die in Studien gemachte Beobachtung, dass Myokardinfarkte selbst bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz ischämischer Genese relativ seltene Ereignisse sind.

Um Koronarereignisse gleichwohl als relevant für die Mortalität erscheinen zu lassen, sei die These aufgestellt worden, dass sich infarktbedingte Koronarverschlüsse bei Herzinsuffizienz häufiger „unerkannt“ als tödliche Akutereignisse (plötzlicher arrhythmischer Herztod oder akutes Pumpversagen) und seltener als typische Herzinfarkte manifestierten. Beweisen ließe sich diese These durch den Nachweis, dass Therapien, die koronare Plaque-Rupturen und daraus resultierende Koronarthrombosen verhindern, bei Herzinsuffizienz über die Reduktion kardiovaskulärer Todesfälle auch die Gesamtmortalität verringern.

Auch Statine enttäuschten bei Herzinsuffizienz

Statine beugen Plaque-Rupturen vor, Antikoagulanzien wirken gegen Koronarthrombosen infolge solcher Rupturen. Beide Therapieansätze müssten – wenn die genannte Hypothese zutrifft – über die Verhinderung „unerkannter“, als plötzlicher Herztod oder Pumpversagen auftretender Herzinfarkte eigentlich Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz reduzieren. Tun sie aber nicht!

So konnte das Risiko für tödliche und nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse durch eine Statin-Therapie in der CORONA-Studie bei Patienten mit ischämisch bedingter Herzinsuffizienz und eingeschränkter kardialer Pumpfunktion nicht signifikant gesenkt werden. Die meisten Todesfälle traten plötzlich auf oder waren durch eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz bedingt - nicht aber durch atherothrombotische Ereignisse. Ebenso wenig konnte – wie in COMMANDER-HF gezeigt – die kardiovaskuläre Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz durch eine orale Antikoagulation – in diesem Fall mit Rivaroxaban – reduziert werden.

Herzinfarkt ist „kein wichtiger Mechanismus“

Aus diesen Studien gehe übereinstimmend hervor, dass Herzinfarkte bei Patienten mit HFrEF in Relation zu anderen Ereignissen wie Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskuläre Todesfälle selten auftraten – selbst bei ischämisch bedingter Herzinsuffizienz, so Murray und seine beiden Mitautoren.

Das Fazit der drei Experten: CORONA und COMMANDER-HF hätten gezeigt, dass Medikamente, die koronaren Plaque-Rupturen und der Thrombus-Bildung vorbeugen, bei Patienten mit HFrEF durch Herzinsuffizienz bedingte Klinikeinweisungen und Todesfälle als häufigste Ereignisse nicht reduzieren. Deshalb sei  es „unwahrscheinlich ist, dass der unerkannte Myokardinfarkt ein wichtiger Mechanismus ist, der den bei HFrEF charakteristischen tödlichen und nicht tödlichen Ereignissen zugrunde liegt“.

Literatur

Simon A S Beggs, Pardeep S Jhund, John J V McMurray: Anticoagulation, atherothrombosis, and heart failure: lessons from COMMANDER-HF and CORONA, European Heart Journal, ehy609, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy609


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