Nachrichten 10.01.2023

Was es 2022 Neues zum Thema Herzinsuffizienz gab

Im Jahr 2022 sind die Leitlinien zum Management bei Herzinsuffizienz wieder der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage angepasst worden. Zugleich gab es wichtige neue Studien, die bei diesem Update noch nicht berücksichtigt werden konnten.

Drei Fachgesellschaften, das American College of Cardiology (ACC), die American Heart Association (AHA) und die Heart Failure Society of America (HFSA), haben 2022 in den USA ihre gemeinsamen Herzinsuffizienz-Leitlinien auf den neuesten wissenschaftlichen Stand gebracht.

Änderungen hat es unter anderem bezüglich der bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) zur Reduktion von Morbidität und Mortalität empfohlenen medikamentösen Therapie gegeben. Hier stehen die US-Leitlinien nun im Einklang mit den 2021 aktualisierten ESC-Leitlinien.

Demnach soll bei Patienten mit HFrEF (LVEF ≤ 40%) künftig eine leitliniengerechte Therapie (Guideline-directed medical therapy, GDMT) mit vier Standardmedikamenten angestrebt werden (starke IA-Empfehlung). Zu diesem Quartett zählen RAS-Blocker (ARNI [Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor], ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker), Betablocker, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA: Spironolacton oder Eplerenon) und erstmals auch zwei SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin und Empagliflozin), die unabhängig vom Diabetes-Status der Patienten empfohlen werden.

Starke Aufwertung von SGLT2-Hemmern

Keine andere medikamentöse Therapie ist in den aktualisierten US-Guidelines in so starkem Maß aufgewertet worden wie die SGLT2-Hemmer. So sind SGLT2-Hemmer bei Herzinsuffizienz mit „mildly reduced ejection fraction“ (HFmrEF, LVEF 41–49%) als einzige Wirkstoffgruppe jetzt mit einer IIA-Empfehlung (moderate Empfehlungsstärke) bedacht worden.

Auch eine Behandlung mit Wirkstoffen wie ARNI, ACE-Hemmer, ARB, MRA und Betablocker kann bei dieser Form der Herzinsuffizienz den neuen Leitlinien zufolge grundsätzlich erwogen werden – vor allem dann, wenn die die LVEF-Werte im unteren Bereich des HFmrEF-Spektrums liegen. Allerdings ist die Empfehlungsstärke (IIB-Empfehlung) für diese Substanzen im Vergleich zu SGLT2-Hemmern schwach.

Neuerungen bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion

Auch bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF, LVEF ≥50%) wird für die Behandlung mit einem SGLT2-Hemmer jetzt erstmals eine IIA-Empfehlung (moderate Empfehlungsstärke) ausgesprochen. In diesem Punkt sind die neuen US-Guidelines den ESC-Leitlinien von 2021 voraus. Letztere enthalten keine entsprechende Empfehlung bezüglich der Therapie mit SGLT2-Hemmern bei HFpEF. Der Grund: Die der Änderung der US-Leitlinien zugrunde liegenden Ergebnisse der EMPEROR-Preserved-Studie waren bei der im Jahr zuvor vorgenommenen Aktualisierung der ESC-Leitlinien noch nicht bekannt.

DELIVER – weiteres Kapitel einer Erfolgsgeschichte

Doch auch die neuen US-Leitlinien hinken der wissenschaftlichen Datenlage schon wieder hinterher. Ein halbes Jahr nach deren Präsentation sind nämlich die Ergebnisse der DELIVER-Studie bekannt geworden. In dieser Studie hat nun auch Dapagliflozin als zweiter SGLT2-Hemmer nach Empagliflozin seinen klinischen Nutzen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und LVEF >40% unter Beweis gestellt. Die Inzidenz der Ereignisse kardiovaskulärer Tod oder klinische Herzinsuffizienz-Verschlechterung (primärer kombinierter Endpunkt) wurde durch Dapagliflozin signifikant um 18% im Vergleich zu Placebo reduziert (16,4% vs. 19,5%; Hazard Ratio, HR: 0,82; 95%-KI: 0,73 – 0,92; p<0,001) – getrieben durch die relative Abnahme von Herzinsuffizienz-Verschlechterungen (überwiegend Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz) um 21%.

Wären die DELIVER-Daten bereits zum Zeitpunkt der neuesten Guideline-Aktualisierung bekannt gewesen, hätten SGLT2-Hemmer bei Herzinsuffizienz des HFmrEF- und HFpEF-Typs auf Basis von nunmehr zwei positiven randomisierten kontrollierten Studien wohl eine IA-Empfehlung (stärkster Empfehlungsgrad) erhalten. Das wird nun voraussichtlich beim nächsten Update geschehen.

Neue Studien zur Therapie bei akuter Herzinsuffizienz

Neues gab es 2022 auch zur Therapie bei hospitalisierten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz als eine der häufigsten Ursachen für Klinikeinweisungen von älteren Menschen. Bei akuter Herzinsuffizienz ist die Evidenzbasis für die medikamentöse Behandlung bekanntlich deutlich schwächer als etwa bei chronischer Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs. 

In der 2022 publizierten EMPULSE-Studie konnte gezeigt werden, dass eine vor der Klinikentlassung gestartete Behandlung mit Empagliflozin gut verträglich und von signifikantem Nutzen in den folgenden drei Monaten war. Ausdruck davon waren eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität sowie niedrigere Raten für die Mortalität (4,2% vs. 8,3%) und für Herzinsuffizienz-Ereignisse (10,6% vs. 14,7%).

In einer aktuell publizierten EMPULSE-Subanalyse sind speziell die Effekte von Empagliflozin auf die Kongestion genauer unter die Lupe genommen worden. Gezeigt wurde, dass Stauungsmarker wie Körpergewicht, NT-proBNP-Spiegel, Hämokonzentration und ein klinischer Stauungs-Score im dreimonatigen Follow-up-Zeitraum durch Empagliflozin plus Furosemid deutlich stärker reduziert wurden als durch Furosemid plus Placebo.

Positive Daten zur additiven Therapie mit Acetazolamid

Im Fokus der ADVOR-Studie standen Sicherheit von Wirksamkeit des Carboanhydrasehemmers Acetazolamid bei Patientinnen und Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und Volumenüberladung. Primärer Endpunkt war eine „erfolgreiche Rekompensation“, definiert als Abwesenheit von Stauungszeichen innerhalb von drei Tagen nach Randomisierung ohne Eskalation der Rekompensationstherapie. Dieser Endpunkt wurde bei Raten von 42,2% versus 30,5% in der additiv zu Furosemid mit Acetazolamid behandelten Gruppe signifikant häufiger erreicht als in der Placebogruppe (Risk Ratio, 1,46, p ˂ 0,001).

Die Zusatztherapie wirkte sich zudem günstig auf die Dauer der Klinikaufenthalte aus: Mit Acetazolamid behandelte Patienten verbrachten weniger Zeit im Krankenhaus als Patienten der Placebogruppe (8,8 vs. 9,9 Tage). Auf Todesfälle und erneute Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz hatte Acetazolamid in der für diese Endpunkte allerdings auch nicht gepowerten Studien keinen Effekt. SGLT2-Hemmer waren in der Zeit der Durchführung der ADVOR-Studie noch kein etablierter Bestandteil der Herzinsuffizienz-Therapie.

Interessant sind in diesem Zusammenhang auch jüngst publizierte Ergebnisse einer präspezifizierten Subanalyse von Daten der DELIVER-Studie. Von den mehr als 6.200 Studienteilnehmern waren 654 (10,4%) während oder kurze Zeit nach einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz auf eine Behandlung mit Dapagliflozin oder Placebo randomisiert worden. Auch in dieser Subgruppe hat sich Dapagliflozin in Übereinstimmung mit dem Hauptergebnis der Studie als sicher und klinisch wirksam erwiesen. Angaben zur entstauenden Wirkung wurden nicht gemacht.

Beschleunigung in der medikamentösen Therapie

Die neuen Herzinsuffizienz-Leitlinien geben erstmals vor, bei allen Patienten mit HFrEF eine Therapie mit vier Medikamenten der höchsten Empfehlungsklasse zur Reduktion von Morbidität und Mortalität anzustreben. Dabei wird nun auch der Zeitfaktor ins Spiel gebracht: Die Patienten sollen alle vier Therapien schnellstmöglich in Kombination erhalten, um von deren zum Teil rasch einsetzender prognoseverbessernder Wirkung so früh wie möglich zu profitieren. Präzise Vorgaben zur Sequenzierung der einzelnen Therapien werden in den Leitlinien nicht gemacht.

Gute Argumente für ein beschleunigtes Therapieschema lieferten 2022 vor allem zwei Studien. Eine Gruppe internationaler Kardiologen hat sich die Frage gestellt, was eine Auftitrierung in kürzerer Zeit sowie Veränderungen bei der Sequenzierung der empfohlenen Basistherapien wohl an klinischem Nutzen bezüglich zusätzlich verhinderter Todesfälle und Klinikaufnahmen bringen würden. Dazu haben die Forscher eine „modellierte“ Analyse auf Basis von fünf klassischen Herzinsuffizienz-Studien bei Patienten mit HFrEF durchgeführt. 

Nach ihren Ergebnissen ließe sich durch ein rasches Auftitrieren der vier Basiswirkstoffe und durch Modifizierungen der konventionellen, historisch geprägten Therapiesequenz die heutige Herzinsuffizienztherapie im Sinne einer noch stärkeren Reduktion von kardiovaskulären Todesfällen und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz erheblich optimieren.

STRONG-HF: Intensivierte Therapie zahlt sich aus

In die gleiche Richtung weisen die Ergebnisse der STRONG-HF-Studie. In dieser Studie sind 1.078 wegen akuter Herzinsuffizienz hospitalisierte Patientinnen und Patienten (davon zwei Drittel mit HFrEF) einer intensivierter oder standardmäßigen Behandlungsstrategie („usual care“) zugeordnet worden. Ziel in der „High-Intensity“-Gruppe war eine frühe und rasche Auftitrierung von drei in den Herzinsuffizienz-Leitlinien empfohlenen medikamentösen Therapien (Betablocker, RAS-Blocker, MRA).

Zum Zeitpunkt der Klinikentlassung wurden diese Medikamente zunächst nur in halber Dosierung verabreicht. In den ersten 14 Tagen nach Entlassung sollte dann die schrittweise Auftritrierung auf die volle Dosis erfolgen. Zur Kontrolle wurden regelmäßige ambulante Untersuchungen etwa bezüglich Stauungszeichen sowie Messungen diverser Laborparameter und kardialer Biomarker vorgenommen.

Das intensivierte Therapiemanagement zeigte Wirkung: Dadurch konnte in der STRONG-HF-Studie die Inzidenzrate für Todesfälle und erneute Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz (primärer kombinierter Endpunkt) nach 180 Tagen signifikant von 23,3% (usual care) auf 15,2% gesenkt worden (p = 0,0021), was einer relativen Risikoreduktion um 34% entspricht. Die Implementierung des beschleunigten Therapieschemas in die klinische Routine böte die Möglichkeit, Todesfälle oder Rehospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz im Vergleich zur derzeitigen Standardbehandlung deutlich zu reduzieren, so die Studienautoren.

Natriumrestriktion hat in SODIUM-HF nicht überzeugt

Klinische Vorteile einer strikten Natriumrestriktion bei Herzinsuffizienz sind zwar lange Zeit propagiert worden, ohne dass sie in gut konzipierten Studien überzeugend dokumentiert waren. 2022 ist mit SODIUM-HF die bis dato größte und längste randomisierte kontrollierte Studie zum klinischen Nutzen einer Natriumrestriktion bei Herzinsuffizienz vorgestellt worden.

Die positiven Erwartungen sind darin enttäuscht worden: Die Strategie, die Natriumzufuhr mit der Nahrung ein Jahr lang auf etwa 1,5 g pro Tag zu beschränken, hatte in dieser Zeit keine signifikanten Auswirkungen auf Ereignisse wie Tod oder kardiovaskulär bedingte Hospitalisierungen. Die SODIUM-HF-Autoren gewinnen der Studie trotz des neutralen Ergebnisses beim primären Endpunkt mit Blick auf sekundäre Endpunkte gleichwohl positive Seiten ab. Sie verweisen dabei auf moderate Verbesserungen bezüglich Lebensqualität und NYHA-Klasse in der „Low-Sodium“-Gruppe.

Kritische Stimmen haben angemerkt, dass die Natriumzufuhr in der Kontrollgruppe zu Beginn relativ moderat und niedriger als in der Normalbevölkerung war. Dass die Studie im Fall einer höheren Zufuhr in dieser Gruppe positiv gewesen wäre, ist allerdings reine Spekulation.

SODIUM-HF-Studienleiter Dr. Justin Ezekowitz von der University of Alberta in Edmonton, Kanada, hat inzwischen gemeinsam mit anderen Autoren auch eine auf gepoolten Daten von 17 randomisierten Studien basierende Metaanalyse zum Nutzen einer eingeschränkten Natriumzufuhr bei Herzinsuffizienz publiziert. Der Datenpool konnte dadurch im Vergleich zur SODIUM-HF-Studie zwar in etwa verdoppelt werden – ohne dass sich am Ergebnis jedoch grundsätzlich etwas geändert hätte. Erwähnenswert ist, dass die Mortalität in Studien mit sehr strikter Restriktion der Natriumzufuhr (< 2.000 mg/Tag) tendenziell höher war als in Studien mit weniger strikter Restriktion (2.000-3.000 mg/Tag), auch wenn der Unterschied nicht signifikant war.

Therapieerfolg bei obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie

Ein Erfolg ist 2022 in der medikamentösen Behandlung von Patienten mit obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie (oHCM) erzielt worden. Reicht bei ihnen eine symptomatische Therapie zur Linderung der Beschwerden nicht mehr aus, wird in der Regel eine septale Reduktionstherapie vorgenommen. Bei einem solchen Eingriff wird eine Erweiterung des linksventrikulären Ausflusstraktes geschaffen, wodurch die bei der oHCM vorhandene Obstruktion minimiert wird.

In der VALOR-HCM-Studie konnte erstmals gezeigt werden, dass eine Behandlung mit dem Myosin-Modulator Mavacamten Patienten mit oHCM einen solchen invasiven Eingriff ersparen oder diesen zumindest aufschieben kann. „Das ist wirklich die erste Pharmakotherapie, die Menschen mit obstruktiver HCM, die kurz davorstehen, eine Prozedur zu benötigen, eine brauchbare medikamentöse Option bietet“, konstatierten die Studienautoren in einer Pressemitteilung anlässlich der Studienpräsentation.

Highlights

Myokarditis – eine tödliche Gefahr

In der vierten Ausgabe mit Prof. Andreas Zeiher geht es um die Myokarditis. Der Kardiologe spricht über Zusammenhänge mit SARS-CoV-2-Infektionen und COVID-19-Impfungen und darüber, welche Faktoren über die Prognose entscheiden.

Podcast: Plötzlicher Herztod im Sport

In der dritten Ausgabe mit Prof. Martin Halle geht es um den Plötzlichen Herztod im Sport. Warum trifft es ausgerechnet Leistungssportler, warum überwiegend Männer? Und gibt es einen Zusammenhang mit SARS-CoV-2-Infektionen?

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

BNK und BVMed: Telemonitoring bei Herzinsuffizienz läuft immer noch ins Leere

Wer bezahlt den Transmitter, der für ein Telemonitoring bei Herzinsuffizienz erforderlich ist? Bisher weigern sich Krankenkassen häufig, die Kosten zu übernehmen, wodurch eine seit einigen Jahren eingeführte Leistung im EBM teilweise ins Leere läuft. Nun werden der BNK und der BVMed aktiv.

Herzschrittmacher: Höhere Grundfrequenz könnte in gewissen Fällen vorteilhaft sein

Standardmäßig wird in der Schrittmachertherapie eine Grundfrequenz von 60 Schlägen/Minute eingestellt. In einer randomisierten Studie hat sich nun eine individuell zugeschnittene, höhere Grundfrequenz bei ausgewählten Patienten vorteilhaft ausgewirkt. Vorsicht ist trotzdem angebracht.

Familiäre Hypercholesterinämie: Guter Lebensstil kann „schlechte“ Gene kompensieren

Auch für Menschen mit einer familiären Hypercholesterinämie lohnen sich Lebensstilmaßnahmen, bekräftigt eine aktuelle Analyse. Denn das erhöhte Herzrisiko durch „schlechte Gene“ kann offenbar durch einen guten Lebensstil abgeschwächt werden.

Aus der Kardiothek

Hätten Sie es erkannt?

Optical Coherence Tomography (OCT), zirkuläre Strukturen im Koronarlumen.
Um was handelt es sich?

Therapie der akuten Herzinsuffizienz – Wann und womit starten

Nach Dekaden des Stillstandes wurden in der letzten Zeit einige Fortschritte in der Therapie der Herzinsuffizienz gemacht. Welche das sind, und wie diese in der Praxis umgesetzt werden sollten, erläutert Prof. Christine Angermann in diesem Video.

Hypertonie und Dyslipidämie - einfach gemeinsam behandeln

Hypertonie und Hypercholesterinämie treten oft gemeinsam auf. Prof. Ralf Dechend stellt in diesem Video neue Strategien zum Umfang mit diesen kardiovaskulären Risikofaktoren vor.

Podcast-Logo/© Springer Medizin Verlag GmbH (M)
Podcast-Logo
Kardio-Quiz Januar 2023/© Stephan Achenbach, Medizinische Klinik 2, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
kardiologie @ home/© BNK | Kardiologie.org