Nachrichten 22.05.2017

Aortenklappen-Ersatz: Schlaganfälle nach TAVI seltener als nach Operation

In der SURTAVI-Studie sind neurologische Komplikationen beim Aortenklappen-Ersatz in einer eigenen Analyse sehr genau unter die Lupe genommen worden. Erstmals zeigte sich, dass Schlaganfälle zumindest in der Frühphase nach Transkatheter-Implantationen signifikant seltener waren als nach chirurgischem Aortenklappen-Ersatz.

Die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) ist auf dem Weg, zu einer Therapieoption für immer breitere Kreise von Patienten mit Aortenstenose zu werden. Experten halten es deshalb für erforderlich, speziell das mit diesem neuen Therapieverfahren verbundene Risiko für neurologische Komplikationen und deren klinische Auswirkungen im Vergleich zur chirurgischen Aortenklappen-Implantation besser zu verstehen.

Wenige frühe Schlaganfälle nach TAVI

Neue Erkenntnisse dazu liefert nun eine Analyse von neurologischen Daten der SURTAVI-Studie, die Dr. Pieter Kappetein vom Erasmus Medical Center in Rotterdam beim Kongress EuroPCR 2017 vorgestellt hat. An dieser Substudie waren auch Neurologen und Schlaganfall-Spezialisten beteiligt.

Danach konnte in dieser Studie erstmals gezeigt werden, dass die Schlaganfallrate nach 30 Tagen in der TAVI-Gruppe signifikant niedriger war als in der Gruppe mit chirurgischer Aortenklappen-Implantation (3,3% vs. 5,4%, p = 0,031). Auch nach zwei Jahren war die Rate nach Transkatheter-Implantation noch immer niedriger, der Unterschied  zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht mehr signifikant (6,3% vs. 8,0%, p = 0,143).

Auch bei alleiniger Betrachtung der zu bleibender Behinderung führenden Schlaganfälle ergaben sich Vorteile zugunsten der TAVI, wobei hier die Unterschiede nach 30 Tagen (1,2% vs. 2,4%, p = 0,057) und nach zwei Jahren (2,4% vs. 4,5%, p = 0,076) jeweils nicht signifikant waren. Bei Schlaganfällen ohne bleibende Schäden gab es kaum Unterschiede (4,0% vs. 4,1% nach zwei Jahren).

Nachweis der „Nicht-Unterlegenheit“ 

In die SURTAVI-Hauptstudie waren 1746  Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenklappenstenose, die ein  als  „intermediär“  eingeschätztes  Operationsrisiko  hatten,  aufgenommen worden.  Die Teilnehmer wurden per Randomisierung  einer Gruppe  mit chirurgischem Aortenklappen-Ersatz  oder einer TAVI-Gruppe - implantiert wurden CoreValve-Klappensysteme der ersten und der neuesten Generation  -  zugeteilt. 

Primärer Endpunkt war die Gesamtrate für Todesfälle jeglicher Ursache und schwere Schlaganfälle zum Zeitpunkt nach zwei Jahren. Die entsprechenden Raten betrugen 12,6% (TAVI) und 14,0% (Operation). Der Nachweis einer „Nicht-Unterlegenheit“ der Transkatheter-Implantation im Vergleich zur Klappenoperation wurde damit erbracht.

Unterschiedliches „Timing“

In der neurologischen Substudie zeigte sich, dass fast alle mit einer TAVI assoziierten Schlaganfälle während der Prozedur oder kurz danach auftragen, während es bei den operierten Patienten auch mehrere Tage nach dem Eingriff noch zu Insulten kam. Die Gründe für das unterschiedliche „Timing“ sind unklar. Eine mögliche Erklärung, die allerdings noch erhärtet werden muss, könnte die relativ hohe Inzidenz von Vorhofflimmern nach Klappenoperationen sein.

Mit Schlaganfall länger in der Klinik

Patienten mit Schlaganfall verbrachten mehr Tage auf der Intensivstation sowie in der Klinik als Patienten ohne entsprechende Komplikation. Auch war ihr Sterberisiko im ersten Jahr nach Aortenklappen-Ersatz im Vergleich deutlich höher – unabhängig davon, ob der Schlaganfall bei der TAVI oder bei der Klappenoperation aufgetreten war. Nicht überraschend ist, dass der Anteil der Patienten, die aus der Klinik direkt nach Hause entlassen werden konnten, in der Subgruppe mit erlittenem Schlaganfall geringer war.

Patienten mit wie auch ohne Schlaganfall gewannen ihre Lebensqualität nach Transkatheter-Implantation rascher zurück als nach einer Operation. Eine genaue Analyse von Baseline-Daten sowie von prozeduralen Daten lieferte keine differenzierenden Anhaltspunkte dafür, bei welchen Patienten mit dem Auftreten eines frühen Schlaganfalls zu rechnen war und bei welchen nicht.

Literatur

Kappetein P.: Neurological complications after transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding bioprosthesis or surgical aortic valve replacement in patients at intermediate-risk for surgery. Sitzung: Late-Breaking Clinical Trials and Trials Update, Kongress  EuroPCR  2017, 16.-19. Mai 2017, Paris

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