Nachrichten 28.05.2020

Degenerierte Klappenprothese: „Valve-in-Valve“-Implantation besser als Reoperation?

Im Fall von degenerierten Aortenklappen-Bioprothesen ist die kathetergestützte „Valve in Valve“-Implantation möglicherweise eine bessere Option als die konventionelle Reoperation. Das legen zumindest Ergebnisse einer vergleichenden Analyse von „Real World“-Daten nahe.

Wird wegen degenerierter Aortenklappen-Bioprothese ein erneuter Eingriff erforderlich, waren dafür lange Zeit ausschließlich die Herzchirurgen zuständig. Anknüpfend an die Erfolge der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI)  wird in solchen Fällen heute zunehmend die katheterinterventionelle Methode der „Valve-in-Valve“-Implantation (ViV-TAVI) als weniger invasive Alternative zur erneuten Klappenoperation genutzt.

Die neue Methode ist möglicherweise aber mehr als nur eine Alternative zur konventionellen Reoperation. Denn eine große retrospektive US-Studie legt nun nahe, dass die ViV-Implantation womöglich die bessere Wahl sein könnte – nicht zuletzt deshalb, weil sie zumindest auf kurze Sicht mit einer niedrigeren Mortalität und Morbidität einherzugehen scheint.

Daten von mehr als 6800 Patienten analysiert

Für die jetzt im „European Heart Journal“ publizierte Studie hat eine Untersuchergruppe um Dr. Tsuyoshi Kaneko von der herzchirurgischen Abteilung am Brigham and Women’s Hospital in Boston Daten aus der National Readmissions Database (NRD) herangezogen. In dieser landesweiten US-Datenbank machte die Gruppe 6.815 Patienten ausfindig, bei denen wegen degenerierter Aortenklappen-Bioprothesen zwischen 2012 und 2016 ein Zweiteingriff vorgenommen werden musste. Davon waren 3443 einer  ViV-TAVI und 3372 einer konventionellen Reoperation unterzogen worden. Aus beiden Gruppen wurden dann mittels Matching-Methoden (Propensity Score Matching) zwei hinsichtlich diverser Merkmale besser übereinstimmende Vergleichsgruppen mit jeweils 2181 Patienten gebildet.

Das Interesse der Untersucher galt vor allem dem klinischen Verlauf in den ersten 30 Tagen nach ViV-TAVI und Reoperation. Den primären Studienendpunkt bildeten alle in dieser Zeit registrierten Todesfälle, Rehospitalisierungen und Morbiditätsereignisse (Pneumonie, Lungenembolie, Nierenversagen, Myokardinfarkt, zerebrovaskuläre Ereignisse, akutes Atemnotsyndrom, Sepsis oder septischer Schock).

Niedrigere Mortalität nach ViV-Prozeduren

In der nicht adjustierten Analyse waren nach 30 Tagen sowohl die Mortalität  (2,8% vs. 5,0%; Odds Ratio [OR] 0,55, 95% Konfidenzintervall [KI]  0,33–1,91) als auch die Morbidität (66,4% vs. 79%; OR 0,52, 95% KI 0.41–0.66)  und die Rate an Blutungskomplikationen (35,8% vs. 49,9%; OR 0,56, 95% KI 0,44–0,71) in der ViV-TAVI-Gruppe signifikant niedriger als in der Gruppe der erneut operierten Patienten.

Die stationäre Aufenthaltsdauer war nach den katheterbasierten ViV-Prozeduren im Schnitt um 2 Tage kürzer als nach klappenchirurgischen Zweiteingriffen (7 vs. 9 Tage). Die 30-Tage-Raten für stationäre Wiedereinweisungen waren nahezu gleich  (10,6% vs. 10,.5%; OR 0,99, 95% KI 0,75–1,32), wobei die meisten Rehospitalisierungen nicht aus kardialen Gründen erfolgt waren.

In der multivariaten Analyse war die katheterbasierte ViV-Implantation in Relation zur Reoperation mit einer signifikant niedrigeren 30-Tage-Mortalität  [adjustierte Odds Ratio  [aOR] 0,48, 95% KI 0,28–0,81] und 30-Tage-Morbidität (aOR 0,54, 95% KI 0,43–0,68) assoziiert. Auch der Vergleich der „gematchten“ Gruppen (2181 gematchte Paare) ergab eine niedrigere Mortalität (OR 0,41, 95% KI 0,23–0,74) und Morbidität (OR 0,53, 95% KI 0,43–0,72) sowie ein niedrigeres Blutungsrisiko (OR 0,66, 95% KI 0,51–0,85) in der ViV-TAVI-Gruppe.

Die derzeit beste „Benchmarking-Evidenz“ für die Praxis

Zuvor waren ViV-TAVI und Reoperation in der Behandlung von Patienten mit degenerierten Aorenklappen-Bioprothesen nur in relativ kleinen oder monozentrischen Studien verglichen worden. Die jetzt vorgelegte multizentrische Studie der Gruppe um Kaneko ist die bislang größte ihrer Art.

In Ermangelung randomisierter Vergleichsstudien liefert sie nach Ansicht ihrer Autoren die derzeit beste „Benchmarking-Evidenz“ für die klinische Praxis.  Danach scheine die ViV-Implantation von Vorteil gegenüber der chirurgischen Vorgehensweise zu sein – zumindest, was die klinischen Ergebnisse in der Frühphase betreffe. Ob dieser Vorteil der ViV-Prozedur auch auf längere Sicht Bestand habe, müsse nun in weiteren Studien geklärt werden, so Kaneko und seine Mitautoren.

Literatur

Hirji S.A. et al.: Comparison of in-hospital outcomes and readmissions for valve-in-valve transcatheter aortic valve replacement vs. reoperative surgical aortic valve replacement: a contemporary assessment of real-world outcomes. European Heart Journal, ehaa252, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa252


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