Nachrichten 18.03.2020

Die neue in die alte Klappenprothese: Valve-in-Valve-Implantation zeigt Vorteile

Im Fall einer Fehlfunktion von Aortenklappen-Bioprothesen ist die kathetergeführte „Valve-in-valve“-Implantation vorteilhafter als ein chirurgischen Zweiteingriff, legen Ergebnisse einer retrospektiven Vergleichsanalyse nahe.

Beim chirurgischen Aortenklappenersatz werden immer häufiger biologische anstelle von mechanischen Klappenprothesen verwendet. Dem Vorteil, dass dadurch die Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation entfällt, steht als Nachteil die begrenzte Haltbarkeit von Bioprothesen gegenüber. Schon bei noch relativ jungen Patienten kann deshalb ein Zweiteingriff wegen Klappendegeneration erforderlich werden.

Für solche Fälle stellt die katheterbasierte Valve-in-Valve (ViV)-Behandlung inzwischen eine etablierte Alternative zur konventionellen Reoperation dar – auch wenn randomisierte Studien zum direkten Vergleich beider Methoden bislang fehlen. Beim ViV-Verfahren wird eine Transkatheter-Aortenklappe am schlagenden Herzen in die zuvor implantierte, degenerativ veränderte  Bioprothese eingesetzt.

Kanadische Untersucher kommen jetzt bei einem retrospektiv vorgenommenen Vergleich „gematchter“ Patienten mit dysfunktionalen Aortenklappen-Bioprothesen zu dem Ergebnis, dass die kathetergeführte ViV-Methode im Vergleich zum chirurgischen Zweiteingriff mit einer niedrigeren Morbidität und Mortalität assoziiert war.

Vergleich von „gematchten“ Gruppen

Die Gruppe um Dr. Stephen E. Fremes vom Sunnybrook Health Sciences Centre an der Universität Toronto nutzte für ihre Analyse drei verlinkte Datenbanken im kanadischen Bundesstaat Ontario. Darin wurden 558 Patienten ausfindig gemacht, die zwischen  2008 und 2017 an elf Zentren in Ontario wegen Fehlfunktionen zuvor implantierter Aortenklappen-Bioprothesen behandelt werden mussten. Davon waren 214 einer ViV-Prozedur und 344 einer erneuten Klappenersatz-Operation unterzogen worden.

Um angesichts bestehender Unterschiede zwischen beiden Patientengruppen bessere Vergleichsbedingungen zu schaffen, wurden zwei in Bezug auf 27 Merkmale übereinstimmende Gruppen in Form von insgesamt 131 Vergleichspaaren gebildet (propensity score matching). 

Niedrigere Mortalität nach 30 Tagen

Wie der Vergleich der „gematchten“ Gruppen ergab, war die Rate für die frühe Mortalität innerhalb von 30 Tagen nach Re-Intervention in der Gruppe mit ViV-Implantation signifikant niedriger als in der Gruppe mit chirurgischem Zweiteingriff (absolute Risikodifferenz [ARD] −7,5%; 95% Konfidenzintervall [KI] −12,6% bis −2,3%). Auch die Rate für permanente Schrittmacher-Implantationen (ARD −9,8%; 95% KI −16,1% bis −3,4%) und die Rate für notwendige Bluttransfusionen (ARD −63,1%; 95% KI −76,2% bis −50,1%) waren im Vergleich deutlich niedriger. Die ViV-Behandlung ging zudem mit einer signifikant kürzeren stationären Verweildauer einher (7 vs. 14 Tage, p < 0,001).

Nach fünf Jahren war die Überlebensrate in der Gruppe mit ViV-Implantation höher als in der Vergleichsgruppe mit erneutem chirurgischem Aortenklappenersatz (76,8% vs. 66,8%; Hazard Ratio, 0,55; 95% KI 0,30 – 0,99; p = 0,046).

Kein signifikanter Unterschied bestand zu diesem Zeitpunkt bezüglich der Gesamtrate  an Wiedereinweisungen (72,8% vs. 59,8%; p = 0,22) sowie der Rate an Patienten, die fünf Jahre lang frei von kardialen oder zerebrovaskulären Ereignissen geblieben waren (73,8% vs. 65,8%; p = 0,13).

Auch den Studienautoren ist bewusst, dass ihre Analyse aufgrund des retrospektiven Charakters Limitierungen aufweist. Gleichwohl sehen sie in den niedrigeren Raten für die Morbidität und Mortalität gute Gründe dafür, die ViV-Implantation als Strategie der Wahl bei Patienten mit Fehlfunktionen von Aortenklappen-Bioprothesen und einem mittleren bis hohen Risiko in Betracht zu ziehen.

Literatur

Tam D.Y. et al.: Transcatheter ViV Versus Redo Surgical AVR for the Management of Failed Biological Prosthesis - Early and Late Outcomes in a Propensity-Matched Cohort. J Am Coll Cardiol Intv 2020; 13:765–74