Ist TAVI auch bei isolierter Insuffizienz der nativen Aortenklappe eine Option?

Im Gegensatz zur Aortenstenose ist die isolierte Aorteninsuffizienz keine anerkannte Indikation für eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation. Erste Erfahrungen gibt es damit aber bei ausgewählten  Hochrisiko-Patienten mit Aorteninsuffizienz. Besonders Klappenprothesen  der neueren Generation scheinen hier vorteilhaft zu sein.

Der operative Herzklappenersatz ist bei reiner Aortenklappeninsuffizienz die Therapie der Wahl. Von dem Stellenwert, den die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI)  inzwischen bei der Aortenklappenstenose hat, ist diese interventionelle Methode derzeit bei der Aorteninsuffizienz  noch weit entfernt.

Zumindest bei inoperablen Patienten mit Aorteninsuffizienz oder solchen mit sehr hohem Operationsrisiko  wird die TAVI  schon heute als alternative Option genutzt. Technische Verbesserungen bei Transkatheter-Aortenklappen  der neueren Generation scheinen sich dabei vorteilhaft geltend zu machen. Dafür sprechen aktuelle Ergebnisse aus einem Mitte 2016 initiierten multizentrischen Register, an dem auch deutsche Herzzentren in Bad Nauheim, Bernau, Düsseldorf, Hamburg und München  beteiligt sind.

Besondere Anforderungen an eine TAVI

Die Aorteninsuffizienz stellt besondere Anforderungen an eine TAVI-Therapie. Oft ist der  Diameter des Aortenklappenrings (Anulus) so groß, dass er über die Größen der verfügbaren TAVI-Prothesen  hinausgeht.  Hinzu kommt, dass für die Fixierung der meisten TAVI-Prothesen Kalkeinlagerungen in der Verankerungszone notwendig  sind – die aber bei reiner Aortenklappeninsuffizienz häufig fehlen.  Dadurch erhöht sich das Risiko für eine Dislokation der Klappenprothese oder für paravalvuläre Insuffizienzen.  Die reine Aorteninsuffizienz ohne Kalzifikation der Aortenklappe  galt deshalb bislang als relative Kontraindikation für eine TAVI.

Inzwischen  hat es technischen Weiterentwicklungen der TAVI-Prothesen  bezüglich ihrer Positionierung und Verankerung im Aortenanulus, ihrer Repositionierbarkeit und ihrer Abdichtung zur Vermeidung paravalvulärer Aorteninsuffizienzen  gegeben. Ob und inwieweit sich  diese Verbesserungen auf die Behandlungsergebnisse bei Aorteninsuffizienz ausgewirkt haben, hat  eine  internationale Forschergruppe um Dr. Raj R. Makkar vom Cedars-Sinai Heart Institute in Los Angeles anhand der Registerdaten von 331 symptomatischen Patienten mit reiner Insuffizienz der nativen Aortenklappe analysiert.

Höhere Rate für den prozeduralen Erfolg

Alle Patienten sind zwischen 2007 und 2017 an 40 am Register beteiligten Zentren einem TAVI-Eingriff unterzogen worden. Etwa ein Drittel  (36,0%) bekam dabei eine Klappenprothese der ersten Generation (Sapien XT, CoreValve) implantiert, während die Mehrzahl  (64,0%) Klappensysteme der neueren Generation (Sapien 3, Evolut R, JenaValve und  Direct Flow, in wenigen Fällen auch J-Valve, Engager, Portico, Acurate und Lotus) erhielten. Der mittlere STS-Score als Maß für das Operationsrisiko  war in der mit den älteren Devices versorgten Gruppe tendenziell höher  (7,6 vs. 6,2; p=0,08).

Die Rate für den prozeduralen Erfolg (device success)  war in der Gruppe mit TAVI-Prothesen der neueren Generation signifikant höher als in der Gruppe, die Devices der ersten Generation erhalten hatten  (81,1% vs. 61,3%; p< 0.001). Dieser Unterschied zugunsten der neueren Klappenprothesen resultierte aus der Tatsache, dass zum einen seltener eine zweite Klappenimplantation erforderlich war (12,7% vs. 24,4%; p=0,007) und zum anderen weniger Patienten mittel- bis hochgradige  postprozedurale Aortenregurgitationen aufwiesen  (4,2% vs. 18,8%; p<0,001).

Kardiovaskuläre Mortalität nach einem Jahr niedriger

Die Inzidenzraten für klinische Ereignisse nach 30 Tagen unterschieden sich nicht signifikant. Nach einem Jahr betrug die Rate für die Gesamtmortalität 24,1%, ohne dass ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen  mit älteren versus neueren Klappenprothesen bestand (28,8% vs. 20,6%, p=0,13). Die kardiovaskuläre Mortalität war dagegen in der Gruppe, die Katheterklappen der neueren Generation erhalten hatte, signifikant niedriger (9,6% vs. 23,6%; log-rank p=0,008).

Die Rate für die 1-Jahres-Mortalität war bei Patienten, die postprozedural noch mittel- oder höhergradige Aorteninsuffizienzen aufwiesen, signifikant höher als bei Patienten ohne oder mit nur milden Aortenregurgitation (46,1% vs. 21,8%, log-rank p=0,001).

Eine Limitierung  auch dieser Studie ist unter anderen die relativ kurze Dauer der Nachbeobachtung.  Zur Klärung der wichtigen Frage, wie es um die langfristige Haltbarkeit der Klappenprothesen speziell bei der Indikation Aorteninsuffizienz steht, kann sie deshalb wenig beitragen. Vor einer breiteren Anwendung  der TAVI bei Patienten mit isolierter Aorteninsuffizienz bedarf es deshalb größerer und längerfristig angelegter  prospektiver Studien.