Skip to main content
main-content

13.06.2018 | Herzklappenersatz | Nachrichten

Ergebnisse der PROACT-Studie

Mechanische Klappenprothesen: Antikoagulation von niedriger Intensität verbessert Sicherheit

Autor:
Peter Overbeck

Duale Plättchenhemmung bietet nach chirurgischer Implantation von  mechanischen Aortenklappen-Prothesen keinen ausreichenden Schutz vor Thromboembolien. Eine Antikoagulation von relativ niedriger Intensität hat sich dagegen im Vergleich zur Standardprophylaxe in der PROACT-Studie als klinisch vorteilhaft erwiesen. 

Aktuelle Ergebnisse der randomisierten PROACT-Studie liefern wichtige neue Erkenntnisse in der Frage der optimalen antithrombotischen Behandlung von mit mechanischen Herzklappen-Prothesen versorgten Patienten. Danach scheint eine duale Plättchenhemmung bei Patienten mit niedrigem Thromboembolie-Risiko, bei denen eine  On-X-Doppelflügelprothese in Aortenposition chirurgisch implantiert worden war, der herkömmlichen Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (INR-Zielbereich: 2,0–3,0) klar unterlegen zu sein. 

Erfreulicher sind die Ergebnisse für eine orale Antikoagulation von niedrigerer Intensität (INR-Zielbereich: 1,5–2,0): Sie ging im Vergleich zur Standard-Antikoagulation mit einem deutlich niedrigeren Blutungsrisiko einher, ohne dass eine Zunahme von Thromboembolien oder Klappenthrombosen zu beklagen war. 

DAPT schwächelt bei Low-Risk-Patienten

Unter den  insgesamt 576 in die Studie aufgenommenen Patienten waren 201, bei denen  das Risiko für thromboembolische Ereignisse als niedrig eingestuft wurde. Patienten dieser Low-Risk-Gruppe, die zunächst alle eine dreimonatige kombinierte Behandlung aus Standard- Antikoagulation mit Warfarin (Ziel-INR: 2,0–3,0) plus 81 mg ASS pro Tag erhalten hatten, sind danach entweder einer dualen Plättchenhemmung (Clopidogrel 75 mg plus ASS 81 mg, jeweils einmal täglich) oder einer unverändert fortgesetzten  Kombinationstherapie aus Standard-Antikoagulation plus ASS zugeteilt worden.

Dieser  Studienarm ist aufgrund der klinischen Unterlegenheit der dualen Antiplättchen-Therapie (DAPT) vorzeitig gestoppt worden: Die Rate für den primären kombinierten Studienendpunkt (leichte und schwere Blutungen, thromboembolische Ereignisse, Klappenthrombosen) in der DAPT-Gruppe signifikant höher als in der Vergleichsgruppe mit Antikoagulation in Standardintensität (10,07% vs. 3,78% pro Patientenjahr, p=0,003). Ausschlaggebend dafür war eine signifikante relative Zunahme von zerebralen Thromboembolien unter dem DAPT-Regime (3,12% vs. 0,29% pro Patientenjahr, p=0,02); bezüglich Blutungen und Mortalität bestand dagegen kein Unterschied.

Weniger Blutungen bei High-Risk-Patienten

Bei 375 Studienteilnehmern war das Thromboembolie-Risiko als erhöht eingeschätzt worden. Patienten dieser High-Risk-Gruppe sind randomisiert entweder einer oralen Antikoagulation mit Warfarin von niedrigerer Intensität (INR-Zielbereich: 1,5–2,0) oder einer Antikoagulation von standardmäßiger Intensität (INR-Zielbereich: 2,0–3,0) – jeweils in Kombination mit ASS - zugeteilt worden.

Bei der Rate für den primären Studienendpunkt zeigte sich nach fünfjähriger Beobachtungsdauer ein deutlicher Vorteil zugunsten der Antikoagulation mit reduzierter Intensität (5,50% vs. 9,35%, p=0,0002). Sie war im Vergleich zur Standard-Antikoagulation mit einem signifikant niedrigeren Risiko sowohl für schwere Blutungen (1,59% vs. 3,94% pro Patientenjahr, p = 0,002) als auch für leichtere Blutungen (1,27% vs. 3,49% pro Patientenjahr, p = 0,002) assoziiert. Keine relevanten Unterschiede gab es im Hinblick auf die Inzidenz von Thromboembolien (0,42% vs. 0,09% pro Patientenjahr, p=0,20) und die Gesamtmortalität.

„Überzeugende Evidenz“

An der für den Nachweis der “Nicht-Unterlegenheit” konzipierten PROACT-Studie waren  41 Zentren beteiligt. Alle mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin behandelten Studienteilnehmer waren angehalten, ihre Gerinnungswerte regelmäßig mithilfe eines INR-Monitors eigenverantwortlich einmal wöchentlich zuhause zu messen.

Die mit dem Ziel einer geringeren Thrombogenität entwickelte On-X-Klappenprothese weist besondere Eigenschaften auf. Die Tatsache, dass alle Studienteilnehmer ausschließlich diese Klappenprothese implantiert bekamen, limitiert natürlich die Übertragbarkeit der PROACT-Ergebnisse auf andere mechanische Aortenklappen-Prothesen. Da alle Patienten zusätzlich ASS erhielten, kann die Studie zudem nichts zur Klärung des Stellenwerts einer alleinigen Antikoagulation beitragen.

Gleichwohl liefere PROACT eine „überzeugende Evidenz“ dafür, dass zumindest Patienten mit implantierter On-X-Klappenprothesen eine in ihrer Intensität reduzierte  Antikoagulation mit Warfarin erhalten können, konstatieren Dr. Richard P. Whitlock aus Hamilton/Kanada und zwei Mitautoren in einen Begleitkommentar.

Literatur