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31.01.2017 | Herzklappenersatz | Nachrichten

Aortenklappenersatz

Symptomlose Aortenstenose: Sollte man sie wirklich in Ruhe lassen?

Autor:
Peter Stiefelhagen

Bisher gilt das Dogma: Nur eine symptomatische Aortenklappenstenose sollte operativ oder interventionell ersetzt werden. Doch ist die asymptomatische Aortenklappenstenose wirklich so benigne und wäre ein früheres Vorgehen nicht doch sinnvoll? Dieser Frage wird jetzt in einer entsprechenden Studie nachgegangen.

Sobald ein Patient mit einer höhergradigen Aortenstenose symptomatisch wird, verschlechtert sich seine Prognose dramatisch, d.h. ohne Klappenersatz versterben die Patienten innerhalb weniger Jahre. Wenn Angina pectoris, Dyspnoe oder eine Synkope auftritt, liegt die jährliche Mortalität bei 25 bis 50 %. Deshalb lautet die simplifizierte Empfehlung: Keine Symptome, dann watchful waiting, wenn Symptome, dann TAVI oder Operation.

Keine gutartige Erkrankung!

Doch verhält sich die asymptomatische höhergradige Aortenklappenstenose wirklich so benigne, wie diese Empfehlungen suggerieren mögen? „Verlaufsbeobachtungen zeigen, dass innerhalb von fünf Jahren 70 % dieser Patienten symptomatisch werden“, so Prof. Holger Thiele vom Universitären Herzzentrum Lübeck. 40 bis 50 % benötigten innerhalb von 2 Jahren eine neue Klappe und die Zweijahresmortalität liege bei 4 bis 10 %.

Ein Problem ist auch, dass der Beginn der Symptomatik klinisch nicht immer so einfach zu erfassen ist; denn diese Patienten leiden an einer Reihe von Begleiterkrankungen wie COPD, KHK, Hypertonie und Anämie, die die Mobilität einschränken und auch die herzspezifische Symptomatik überlagern. In den Leitlinien wird deshalb eine Symptomdetektion mittels Stresstest empfohlen. „Ein solcher ist jedoch bei einem Drittel aufgrund physischer Limitationen nicht adäquat durchführbar“, so Thiele. Zwei Drittel klagten unter Belastung über sehr unspezifische Symptome wie Schwäche und Abgeschlagenheit, ohne dass dies der Aortenstenose klar zugeordnet werden könne. Im klinischen Alltag werde wegen dieser Einschränkungen ein solcher Stresstest nur bei 5,7 % aller asymptomatischen Patienten mit einer höhergradigen Aortenstenose durchgeführt. Zweifel an der Gutartigkeit der asymptomatischen Aortenklappenstenose ergeben sich auch daraus, dass fast bei jeden zweiten Betroffenen die Aortenstenose sich erstmals in Form einer akuten kardialen Dekompensation manifestiert.

Kalk, BNP und Fibrose sind Risikomarker

„Auch sollte man bedenken, dass der akute Herztod nicht nur bei symptomatischen Patienten auftritt“, so Thiele. Innerhalb von einem Jahr versterben nach der Daten einer Metaanalyse 1 bis 2 % der asymptomatischen Patienten an einem akuten Herztod, bei symptomatischen Patienten sind es 4 bis 5 %. Die durchschnittliche 1-Jahres-Überlebensrate betrug in dieser Metaanalyse bei Patienten ohne Symptome 80 % und die 5-Jahres-Überlebensrate lag im Mittel bei 60 %.

Es ist unbestritten, dass eine mittels MRT nachgewiesene Fibrose im Herzmuskel die Prognose ungünstig beeinflusst. „Das gilt auch für die Aortenstenose“, so Thiele. Das Überleben nach einem Klappenersatz korreliere eindeutig mit dem Ausmaß der Fibrose. Und bei vielen asymptomatischen Patienten könne bereits eine irreversible Fibrosierung nachgewiesen werden. Gleiches gilt für die Stärke der Kalzifikation, d.h., je mehr Kalk umso ungünstiger ist der Verlauf. Auch der BNP-Wert und Vmax sind wichtige Prädiktoren, was die Prognose betrifft. In einem prospektiven Register zeigte sich, dass die Prognose hinsichtlich Tod oder Klappenersatz entscheidend vom maximalen Druckgradienten, sprich Vmax, bestimmt wird. Liegt diese bei < 5,0 m/sec, so haben diesen Endpunkt nach 3 Jahren 50 % der asymptomatischen Patienten erreicht im Vergleich zu 90 % bei einer Vmax > 5 m/sec.

Wann ist der richtige Zeitpunkt?

Die zurückhaltenden Empfehlungen in den Leitlinien, was den Klappenersatz bei asymptomatischen Patienten betrifft, basieren nur auf retrospektiven Analysen bzw. kleinen prospektiven Kohortenstudien und sind vorrangig Expertenmeinungen, also Evidenz-Level C.

Doch wann ist der optimalen Zeitpunkt für den Klappenersatz? „Wir wollen nicht zu früh, aber auch nicht zu spät handeln“, so Thiele. Für eine frühe Therapie sprechen, dass das Operationsrisiko bei asymptomatischen Patienten niedriger ist als bei symptomatischen, dass dadurch ein akuter Herztod und auch irreversible Myokardschäden verhindert werden können. Gegen eine frühe Therapie sprechen die Risiken des Eingriffs, die Komplikationen an der neuen Klappe wie Endokarditis oder Blutung durch die Antikoagulation und die Tatsache, dass mit moderner Bildgebung Patienten mit erhöhtem Risiko frühzeitig identifiziert und einem Klappenersatz zugeführt werden können.

„Doch das wichtigste Argument ist, dass es bisher keine großen prospektiven Studien gibt“, so Thiele. Dem soll nun mit einer bereits initiierten Studie (EARLY-TAVR-Studie) bei 2.000 randomisierten asymptomatischen Patienten Abhilfe geschaffen werden.

Literatur