Nachrichten 16.02.2017

TAVI in Deutschland weiterhin auf Erfolgskurs

Neue Zahlen zur Entwicklung der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) in Deutschland zeugen davon, dass dieses interventionelle Therapieverfahren bei Patienten mit  Aortenstenose nicht nur zunehmend häufig genutzt wird, sondern auch zu immer besseren Behandlungsergebnissen führt.

Bei Patienten mit schwerer Aortenstenose hat in Deutschland mittlerweile die perkutane Aortenklappen-Implantation als Behandlungsmethode den chirurgischen Aortenklappenersatz überflügelt. Für das schonendere interventionelle Verfahren wird sich dabei längst nicht mehr nur bei inoperablen Patienten oder solchen mit sehr hohem Operationsrisiko entschieden. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die TAVI auch bei Patienten mit „intermediärem“ Operationsrisiko der chirurgischen Behandlung mindestens ebenbürtig ist. Bei der großen Gruppe von Patienten, bei denen die Intervention via transfemoralem Zugang durchführbar war, erwies sich die TAVI sogar als überlegen.

Im Jahr 2015 rund 31.000 Eingriffe an der Aortenklappe

Eine Untersuchergruppe um Professor Helge Möllmann von Johannes-Hospital in Dortmund hat jetzt eine Analyse zu den neuesten Entwicklungstrends in der interventionellen und chirurgischen Behandlung von Patienten mit Aortenstenose in Deutschland vorgelegt.  Die Auswertung stützt sich auf Daten des DIQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) für das Jahr 2015.  An dieses zentrale Institut für die gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherung im Gesundheitswesen müssen alle deutschen Zentren, an denen interventionelle oder chirurgische  Aortenklappenersatz-Eingriffe vorgenommen werden, obligatorisch Daten in standardisierter Form elektronisch übermitteln.

Im Jahr 2015 sind demnach hierzulande insgesamt 31.245 Eingriffe an der Aortenklappe vorgenommen worden. In 9.502 Fällen handelte es sich um isolierte (nicht mit koronarer Bypass-Chirurgie kombinierte) Aortenklappen-Operationen. Bei 13.108 Patienten ist eine TAVI via transvaskulärem Zugang und bei weiteren 2.462 Patienten auf transapikalem Weg durchgeführt worden.

Stärkster Anstieg bei transvaskulärer TAVI

Im Vergleich zum Jahr 2014 war bei den transvaskulären TAVIs die stärkste Zunahme – nämlich um 21% - zu verzeichnen. Dazu dürften unter anderem technische Verbesserungen beigetragen haben, die es ermöglichen, dass immer mehr Patienten für eine transvaskuläre TAVI in Betracht kommen. Eine Triebkraft sei auch der von den Patienten immer häufiger geäußerte Wunsch, der weniger invasiven katheterbasierten Therapie unterzogen zu werden, so die Studienautoren. Bei isolierten Aortenklappen-Operationen (- 4,5%) und bei transapikalen TAVIs (- 20,4%) gab es 2015  im Vergleich zum Vorjahr einen leichten bzw. sehr deutlichen Rückgang.

Erneut zeigte sich, dass TAVI und chirurgischer Aortenklappenersatz nach wie vor Behandlungsmethoden für unterschiedliche Patientengruppen sind. Interventionell behandelte Patienten waren im Schnitt deutlich älter als Patienten mit Klappenoperation (mittleres Alter: 81 versus 68 Jahre). Patienten der TAVI-Gruppe wiesen im Vergleich häufiger Begleiterkrankungen wie KHK und Diabetes auf, dementsprechend war ihr perioperatives Risiko – quantifiziert im logistischen EuroScore oder AKL-Score – höher als das von chirurgisch behandelten Patienten. Alter, Gebrechlichkeit, hohes Risiko und zunehmend auch die Präferenz der Patienten waren  die ausschlaggebenden Faktoren für die Wahl der Katheterintervention als Therapieverfahren.

Krankenhaus-Sterblichkeit weiter rückläufig

Ein erfreulicher Trend: Auch 2015 war die Krankenhaus-Sterblichkeit nach transvaskulärer TAVI erneut niedriger als im Vorjahr. Die Rate lag nur noch bei 3,4% (Vorjahr: 3,8%) und hatte sich damit trotz des ungünstigeren Risikoprofils in der TAVI-Gruppe der Mortalitätsrate in der chirurgisch behandelten Gruppe (2,9%) weiter angeglichen. Im Jahr 2013 hatte die Rate nach TAVI noch 8,3% betragen. In der Subgruppe mit transapikaler TAVI wurde dagegen 2015 ein Anstieg der Mortalität in der der Hospitalphase auf 6,2% (Vorjahr: 5,5%) beobachtet.

Vorteile der TAVI bei der Mortalität

In einer weiteren Analyse haben die Untersucher alle Patienten auf Basis der AKL-Scores vier Risikoklassen zugeordnet und dann die beobachteten Mortalitätsraten nach interventioneller und chirurgischer Behandlung verglichen. Mit einer Ausnahme war in allen AKL-Risikoklassen bezüglich der Mortalität ein Vorteil zugunsten der perkutanen Klappenimplantation  nachweisbar. So lag  2015 die Mortalitätsrate in der höchsten Risikoklassen nach chirurgischem Klappenersatz bei 30,0%, nach transvaskulärer TAVI hingegen nur bei 13,5%.  Einzig in der Klasse mit dem relativ niedrigsten Risiko war die Mortalität  in beiden Behandlungsgruppen nahezu gleich (1,7% nach transvaskulärer TAVI, 1,5% nach Klappenoperation).

Sollte sich der günstige Trend bei der transvaskulären TAVI weiter fortsetzen, könnte die interventionelle Methode nicht nur der Goldstandard bei Patienten mit hohem und intermediärem Operationsrisiko werden, sondern auch eine Alternative zur chirurgischen Therapie bei Patienten mit niedrigem Risiko, spekulieren Möllmann und seine Kollegen. Bevor eine solche Indikationserweiterung in Richtung jüngere Patienten mit niedrigem Risiko Realität werden kann, bedürfe  es jedoch „robuster Daten zur langfristigen Haltbarkeit von TAVI-Klappenprothesen“ speziell bei dieser Patientengruppe, betonen die Autoren. Klinische Studien, die solche Daten liefern können, sind bereits initiiert worden.

 

Literatur

Gaede L. et al.: Trends in aortic valve replacement in Germany in 2015: transcatheter versus isolated surgical aortic valve repair, Clin Res Cardiol 2017, online 11. Januar.

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