Nachrichten 10.08.2017

TAVI: Notwendigkeit einer Schrittmacher-Implantation ohne prognostische Relevanz

Nach interventioneller Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) besteht relativ häufig die Notwendigkeit einer Versorgung mit einem permanenten Herzschrittmacher. Für die Prognose davon betroffener Patienten ist das allerdings ohne Relevanz, so das Ergebnis einer metaanalytischen Auswertung verfügbarer Studien.

TAVI ist inzwischen eine etablierte Therapieoption bei schwerer Aortenstenose, die längst nicht mehr nur bei Patienten mit hohem Operationsrisiko zum Einsatz kommt. Bedingt durch die topografische Beziehung zwischen Aortenklappe und kardialem Reizleitungssystem kann sich aufgrund von iatrogenen Reizleitungsstörungen wie neu aufgetretenem Linksschenkelblock sowohl nach chirurgischem als auch interventionellem Aortenklappenersatz die Notwendigkeit ergeben, einen Schrittmacher zu implantieren. Nach TAVI ist dies aber im Vergleich häufiger der Fall, die Raten für die Schrittmacherimplantation bewegen sich hier je nach Klappenprothese und Indikationskriterien zwischen 10% und 40%.

Welche prognostischen Auswirkungen eine erforderliche Schrittmacherversorgung bei TAVI-Patienten hat, ist nicht ganz klar. In einigen Studien wie dem großen US-amerikanischen TVT-Register stand diese Komplikation in Beziehung zu einer erhöhten Mortalität, in vielen anderen jedoch nicht.

Um für mehr Klarheit zu sorgen, hat eine US-Forschergruppe an der Cleveland Clinic (Ohio) um Dr. Divyanshu Mohananey die metaanalytische Methode gewählt. Basis ihrer Analyse bildeten die Daten aus 23 zwischen 2010 und 2016 publizierten TAVI-Studien, an denen 20.287 Patienten beteiligt waren. Darunter waren 2552 Patienten, die im Zusammenhang mit der TAVI erstmals einen Schrittmacher erhalten hatten.

Kein Unterschied bei der Mortalität

Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität zum Zeitpunkt 12 Monate nach interventioneller Aortenklappen-Implantation in den Subgruppen mit und ohne Schrittmacherversorgung. Die Metaanalyse ergab diesbezüglich keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (Relatives Risiko 1.03). Zum gleichen Ergebnis kam man mit Blick auf die kardiovaskuläre Mortalität (RR 0,69).

Bezüglich beider Endpunkte war auch zum Zeitpunkt nach 30 Tagen kein Unterschied auszumachen. Die gilt ebenso für die Endpunkte Herzinfarkt und Schlaganfall.

Verbesserung der Auswurffraktion geringer ausgeprägt

Einen Unterschied gab es aber: Bei Patienten ohne Schrittmacher-Implantation war die echokardiografisch dokumentierte Verbesserung der linksventrikulären Auswurffraktion nach TAVI signifikant stärker ausgeprägt als bei Patienten, die eines Herzschrittmachers bedurften. Die Studienautoren erinnern in diesem Zusammenhang daran, dass die rechtsventrikuläre Stimulation über desynchronisierende Effekte ungünstige Auswirkungen auf linksventrikuläre Funktion und  Herzstruktur habe kann. Sie raten dazu, bei Patienten, die vor einer TAVI eine niedrige Auswurffraktion aufweisen, im Fall einer danach erforderlichen Schrittmacher-Implantation wenn möglich ein biventrikuläres Schrittmachersystem in Betracht zu ziehen.

Literatur

Mohananey D. et al.: Clinical and Echocardiographic Outcomes Following Permanent Pacemaker   Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement - Meta-Analysis and Meta-Regression, Circ Cardiovasc Interv.  2017;10:e005046. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005046.

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