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21.04.2017 | Herzklappenfehler | Nachrichten

Strukturelle Herzerkrankung

Ungebremster Innovationsdrang in der interventionellen Kardiologie

Autor:
Prof. Dr. Malte Kelm

Die interventionelle Behandlung struktureller Herzklappenerkrankungen hat in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt. Dieser Beitrag bietet einen Überblick über die neuesten Erkenntnisse. 

In den vergangenen zwölf Monaten konnten in internationalen randomisierten Studien und Registern hervorragende Ergebnisse für die Effektivität und Sicherheit von medizintechnischen Innovationen bei strukturellen Herzerkrankungen erfolgreich belegt werden. Dieser rasante Fortschritt wird durch neue Optionen in der prä- und intraprozeduralen hybriden Bildgebung, neue Katheter- und Prothesenmaterialien, durch die bessere Auswahl von Patienten sowie durch die Prävention und das Management von möglichen periprozeduralen neurokognitiven, vaskulären und hämostaseologischen Ereignissen ermöglicht.

Aortenklappe

Auch fünf Jahre nach der ersten großen randomisierten kontrollierten Studie mit ballonexpandierenden Prothesentypen konnten Langzeitdaten eindrucksvoll die Überlegenheit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) bei chirurgisch inoperablen Patienten gegenüber der medikamentösen Therapie sowie die Äquivalenz zur operativen Therapie bei dem selektionierten Kollektiv der Hoch- und Höchstrisikopatienten aufzeigen [1, 2]. Kürzlich konnten diese Erfolge mit der zweiten und dritten Generation an ballon- und selbstexpandierenden Prothesen auch auf Patienten mit nur intermediärem OP-Risiko ausgedehnt werden, mit einer beeindruckend niedrigen Rate für Mortalität (siehe Grafik), Schlaganfälle und Aortenklappeninsuffizienzen [3, 4].

© Nach Reardon NM et al. N Engl J Med. 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1700456 [Epub ahead of print]

Insbesondere beim transfemoralen Zugang der TAVI ergibt sich ein klarer Überlebensvorteil gegenüber dem klassischen chirurgischen Aortenklappenersatz und der transapikalen TAVI [5, 6]. Dies hat zu klaren Indikationsempfehlungen geführt, die im aktualisierten Positionspapier der DGK zu Qualitätskriterien für TAVI-Prozeduren zusammengefasst sind (Tab. 1) [7].

In nationalen und internationalen Registern zur Versorgungsforschung konnte zudem eindrucksvoll eine Verbesserung der Lebensqualität und der neurokognitiven Funktion nach einer TAVI belegt werden [8, 9].

Während die Rolle der zerebralen Protektionssysteme noch unklar bleibt, konnten in den Registern klare Prädiktoren für periprozedurale zerebrale Ereignisse identifiziert werden, insbesondere Vorhofflimmern und Niereninsuffizienz [10, 11], was eine bessere individuelle Planung des Eingriffs ermöglicht.

Laufende Multizenterregister an erfahrenen Interventionszentren befassen sich aktuell mit der Effizienz und Langzeitsicherheit in den erweiterten Indikationsfeldern der TAVI-Prozeduren, insbesondere bei bikuspid angelegten Klappen, degenerierten Bio-Aortenklappen und ausgewählten Fällen der Aortenklappeninsuffizienz.

Der transthorakale (apikale) Zugang ähnelt im Hinblick auf periprozedurale Komplikationen und Mortalität dem klassischen chirurgischen Aortenklappenersatz und ist somit der transfemoralen TAVI unterlegen. Für Patienten mit vaskulären Zugangsproblemen, die die Möglichkeit einer transfemoralen TAVI einschränken, werden derzeit neue Systeme via eines transkavalen Zugangs validiert [12, s. auch CardioNews 04/2017, S. 16].

© Kuck K et al. Positionspapiers der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Kardiologe. 2016;10:282–300.

Pulmonalklappe

Der kathetergestützte Pulmonalklappenersatz (TPVI) mit einer selbstexpandierenden Prothese hat sich zu einer validen Therapieoption bei Patienten mit Fallotscher Tetralogie und postoperativer Dysfunktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts (RVOT, Conduits) sowie einer möglichen Pulmonalklappeninsuffizienz etabliert. Zunehmend wird das Verfahren auch bei Patienten mit Pulmonalklappeninsuffizienz nach vorangegangener Ross-Operation eingesetzt. Ferner erfahren über 65 % der Patienten nach einer TPVI die Verbesserung einer vorbestehenden Trikuspidalinsuffizienz durch ein reverses rechtsventrikuläres Remodelling [13].

Mitralklappe

Die sichere Wahl eines effizienten Therapieverfahrens bei Mitralinsuffizienz wird bestimmt durch das Ausmaß der Veränderungen am Mitralanulus, den Segeln, dem Halteapparat, dem Myokard und insbesondere in der Ansatzzone des Klappenapparates sowie durch die Komorbiditäten des Patienten. Hierbei ist die Evaluation der komplementären Befunde aus Rechts-/Links-Herzkatheter, transthorakaler Echokardiografie und ggf. Kernspintomografie und Computertomografie zur differenzierten Beurteilung der fünf genannten Teilbereiche des Mitralklappenkomplexes hilfreich und sollte im Herzteam diskutiert werden. Für Patienten ohne gravierende Komorbiditäten, die das OP-Risiko erhöhen, erscheint die chirurgische Therapie mit dem Ziel der Rekonstruktion derzeit als die Therapie der Wahl [14].

Unklar ist die Datenlage bei der ischämisch bedingten Mitralinsuffizienz, bei der ein Mitralklappenersatz der Mitralklappenrekonstruktion mindestens ebenbürtig ist [15, 16]. Eine Überlegenheit hinsichtlich der Mortalität konnte für beide Verfahren gegenüber der medikamentösen Therapie bisher nicht gezeigt werden [14]. Hier scheint die interventionelle Therapie durch Clipping (Edgeto-edge-repair) eine gute Alternative mit stabilen Langzeitresultaten auch noch nach mehr als fünf Jahren zu sein [17].

Ideale Kandidaten sind Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz, persistierender Symptomatik einer Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie (und ggf. CRT) sowie echokardiografischen Kriterien der technischen Machbarkeit des MitraClip-Verfahrens.

In der klinischen Routine zeigten sich im nationalen TRAMI-Register für das Mitra-Clip-Verfahren hoffnungsvolle 1-Jahres-Daten hinsichtlich der Sicherheit und der Lebensqualität [18]. Patienten mit sehr weit fortgeschrittener linksventrikulärer und Anulus-Dilatation sowie hohem Spherizitätsindex scheinen besonders von neuen Verfahren der direkten LA-seitigen Anuloplastie zu profitieren, die in diesem selektionierten Patientenkollektiv eine höhere Erfolgsrate aufzuweisen scheint als unter der früher geübten indirekten Anuloplastie über den Koronarsinus [19].

Neben diesen rekonstruktiven interventionellen Verfahren befinden sich aktuell mehrere endoluminale und transapikale Systeme zum kathetergestützten Mitralklappenersatz in der medizintechnischen Evaluation und in aktuellen Zulassungsstudien.

Für degenerierte Bio-Mitralklappen gibt es bereits erste größere Fallserien unter Nutzung per Katheter implantierter Prothesen.

Das letzte Positionspapier der DGK zur Therapie der Mitralinsuffizienz [20] befindet sich derzeit in Überarbeitung.

Trikuspidalklappe

Zur transluminalen Rekonstruktion einer insuffizienten Trikuspidalklappe werden derzeit unterschiedliche Ansätze untersucht, u. a. das Clipping-Verfahren, die bikavale katheterbasierte Implantation von Prothesen sowie neue medizintechnische Entwicklungen von transjugulär einzuführenden Systemen.

Fazit

In Summe zeigen diese Daten einerseits den großartigen medizintechnischen Entwicklungsschub in den Bereichen Bildgebung, Prothesen und Katheter und anderseits belegen neue große randomisierte kontrollierte Studien eindeutig die Sicherheit, die Effektivität und für einige dieser Verfahren auch die Überlegenheit hinsichtlich harter Endpunkte wie Gesamtmortalität gegenüber Standardverfahren. Dies wird weiter zu Veränderungen und Konsequenzen in der Therapie der strukturellen Herzerkrankung zum Wohl der Patienten führen.

Literatur