Nachrichten 21.04.2017

Ungebremster Innovationsdrang in der interventionellen Kardiologie

Die interventionelle Behandlung struktureller Herzklappenerkrankungen hat in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt. Dieser Beitrag bietet einen Überblick über die neuesten Erkenntnisse. 

In den vergangenen zwölf Monaten konnten in internationalen randomisierten Studien und Registern hervorragende Ergebnisse für die Effektivität und Sicherheit von medizintechnischen Innovationen bei strukturellen Herzerkrankungen erfolgreich belegt werden. Dieser rasante Fortschritt wird durch neue Optionen in der prä- und intraprozeduralen hybriden Bildgebung, neue Katheter- und Prothesenmaterialien, durch die bessere Auswahl von Patienten sowie durch die Prävention und das Management von möglichen periprozeduralen neurokognitiven, vaskulären und hämostaseologischen Ereignissen ermöglicht.

Aortenklappe

Auch fünf Jahre nach der ersten großen randomisierten kontrollierten Studie mit ballonexpandierenden Prothesentypen konnten Langzeitdaten eindrucksvoll die Überlegenheit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) bei chirurgisch inoperablen Patienten gegenüber der medikamentösen Therapie sowie die Äquivalenz zur operativen Therapie bei dem selektionierten Kollektiv der Hoch- und Höchstrisikopatienten aufzeigen [1, 2]. Kürzlich konnten diese Erfolge mit der zweiten und dritten Generation an ballon- und selbstexpandierenden Prothesen auch auf Patienten mit nur intermediärem OP-Risiko ausgedehnt werden, mit einer beeindruckend niedrigen Rate für Mortalität (siehe Grafik), Schlaganfälle und Aortenklappeninsuffizienzen [3, 4].

© Nach Reardon NM et al. N Engl J Med. 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1700456 [Epub ahead of print]

Insbesondere beim transfemoralen Zugang der TAVI ergibt sich ein klarer Überlebensvorteil gegenüber dem klassischen chirurgischen Aortenklappenersatz und der transapikalen TAVI [5, 6]. Dies hat zu klaren Indikationsempfehlungen geführt, die im aktualisierten Positionspapier der DGK zu Qualitätskriterien für TAVI-Prozeduren zusammengefasst sind (Tab. 1) [7].

In nationalen und internationalen Registern zur Versorgungsforschung konnte zudem eindrucksvoll eine Verbesserung der Lebensqualität und der neurokognitiven Funktion nach einer TAVI belegt werden [8, 9].

Während die Rolle der zerebralen Protektionssysteme noch unklar bleibt, konnten in den Registern klare Prädiktoren für periprozedurale zerebrale Ereignisse identifiziert werden, insbesondere Vorhofflimmern und Niereninsuffizienz [10, 11], was eine bessere individuelle Planung des Eingriffs ermöglicht.

Laufende Multizenterregister an erfahrenen Interventionszentren befassen sich aktuell mit der Effizienz und Langzeitsicherheit in den erweiterten Indikationsfeldern der TAVI-Prozeduren, insbesondere bei bikuspid angelegten Klappen, degenerierten Bio-Aortenklappen und ausgewählten Fällen der Aortenklappeninsuffizienz.

Der transthorakale (apikale) Zugang ähnelt im Hinblick auf periprozedurale Komplikationen und Mortalität dem klassischen chirurgischen Aortenklappenersatz und ist somit der transfemoralen TAVI unterlegen. Für Patienten mit vaskulären Zugangsproblemen, die die Möglichkeit einer transfemoralen TAVI einschränken, werden derzeit neue Systeme via eines transkavalen Zugangs validiert [12, s. auch CardioNews 04/2017, S. 16].

© Kuck K et al. Positionspapiers der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Kardiologe. 2016;10:282–300.

Pulmonalklappe

Der kathetergestützte Pulmonalklappenersatz (TPVI) mit einer selbstexpandierenden Prothese hat sich zu einer validen Therapieoption bei Patienten mit Fallotscher Tetralogie und postoperativer Dysfunktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts (RVOT, Conduits) sowie einer möglichen Pulmonalklappeninsuffizienz etabliert. Zunehmend wird das Verfahren auch bei Patienten mit Pulmonalklappeninsuffizienz nach vorangegangener Ross-Operation eingesetzt. Ferner erfahren über 65 % der Patienten nach einer TPVI die Verbesserung einer vorbestehenden Trikuspidalinsuffizienz durch ein reverses rechtsventrikuläres Remodelling [13].

Mitralklappe

Die sichere Wahl eines effizienten Therapieverfahrens bei Mitralinsuffizienz wird bestimmt durch das Ausmaß der Veränderungen am Mitralanulus, den Segeln, dem Halteapparat, dem Myokard und insbesondere in der Ansatzzone des Klappenapparates sowie durch die Komorbiditäten des Patienten. Hierbei ist die Evaluation der komplementären Befunde aus Rechts-/Links-Herzkatheter, transthorakaler Echokardiografie und ggf. Kernspintomografie und Computertomografie zur differenzierten Beurteilung der fünf genannten Teilbereiche des Mitralklappenkomplexes hilfreich und sollte im Herzteam diskutiert werden. Für Patienten ohne gravierende Komorbiditäten, die das OP-Risiko erhöhen, erscheint die chirurgische Therapie mit dem Ziel der Rekonstruktion derzeit als die Therapie der Wahl [14].

Unklar ist die Datenlage bei der ischämisch bedingten Mitralinsuffizienz, bei der ein Mitralklappenersatz der Mitralklappenrekonstruktion mindestens ebenbürtig ist [15, 16]. Eine Überlegenheit hinsichtlich der Mortalität konnte für beide Verfahren gegenüber der medikamentösen Therapie bisher nicht gezeigt werden [14]. Hier scheint die interventionelle Therapie durch Clipping (Edgeto-edge-repair) eine gute Alternative mit stabilen Langzeitresultaten auch noch nach mehr als fünf Jahren zu sein [17].

Ideale Kandidaten sind Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz, persistierender Symptomatik einer Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie (und ggf. CRT) sowie echokardiografischen Kriterien der technischen Machbarkeit des MitraClip-Verfahrens.

In der klinischen Routine zeigten sich im nationalen TRAMI-Register für das Mitra-Clip-Verfahren hoffnungsvolle 1-Jahres-Daten hinsichtlich der Sicherheit und der Lebensqualität [18]. Patienten mit sehr weit fortgeschrittener linksventrikulärer und Anulus-Dilatation sowie hohem Spherizitätsindex scheinen besonders von neuen Verfahren der direkten LA-seitigen Anuloplastie zu profitieren, die in diesem selektionierten Patientenkollektiv eine höhere Erfolgsrate aufzuweisen scheint als unter der früher geübten indirekten Anuloplastie über den Koronarsinus [19].

Neben diesen rekonstruktiven interventionellen Verfahren befinden sich aktuell mehrere endoluminale und transapikale Systeme zum kathetergestützten Mitralklappenersatz in der medizintechnischen Evaluation und in aktuellen Zulassungsstudien.

Für degenerierte Bio-Mitralklappen gibt es bereits erste größere Fallserien unter Nutzung per Katheter implantierter Prothesen.

Das letzte Positionspapier der DGK zur Therapie der Mitralinsuffizienz [20] befindet sich derzeit in Überarbeitung.

Trikuspidalklappe

Zur transluminalen Rekonstruktion einer insuffizienten Trikuspidalklappe werden derzeit unterschiedliche Ansätze untersucht, u. a. das Clipping-Verfahren, die bikavale katheterbasierte Implantation von Prothesen sowie neue medizintechnische Entwicklungen von transjugulär einzuführenden Systemen.

Fazit

In Summe zeigen diese Daten einerseits den großartigen medizintechnischen Entwicklungsschub in den Bereichen Bildgebung, Prothesen und Katheter und anderseits belegen neue große randomisierte kontrollierte Studien eindeutig die Sicherheit, die Effektivität und für einige dieser Verfahren auch die Überlegenheit hinsichtlich harter Endpunkte wie Gesamtmortalität gegenüber Standardverfahren. Dies wird weiter zu Veränderungen und Konsequenzen in der Therapie der strukturellen Herzerkrankung zum Wohl der Patienten führen.

Literatur

1.  Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, Tuzcu EM, Svensson LG, Kodali S, Webb JG, Mack MJ, Douglas PS, Thourani VH, Babaliaros VC, Herrmann HC, Szeto WY, Pichard AD, Williams MR, Fontana GP, Miller DC, Anderson WN, Akin JJ, Davidson MJ and Smith CR. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385:2485-91.

2.  Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC, Moses JW, Tuzcu EM, Webb JG, Douglas PS, Anderson WN, Blackstone EH, Kodali SK, Makkar RR, Fontana GP, Kapadia S, Bavaria J, Hahn RT, Thourani VH, Babaliaros V, Pichard A, Herrmann HC, Brown DL, Williams M, Akin J, Davidson MJ, Svensson LG and investigators Pt. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385:2477-84.

3. Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, Herrmann HC, Williams M, Babaliaros V, Smalling R, Lim S, Malaisrie SC, Kapadia S, Szeto WY, Greason KL, Kereiakes D, Ailawadi G, Whisenant BK, Devireddy C, Leipsic J, Hahn RT, Pibarot P, Weissman NJ, Jaber WA, Cohen DJ, Suri R, Tuzcu EM, Svensson LG, Webb JG, Moses JW, Mack MJ, Miller DC, Smith CR, Alu MC, Parvataneni R, D'Agostino RB, Jr. and Leon MB. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet. 2016;387:2218-25.

4. Siontis GC, Praz F, Pilgrim T, Mavridis D, Verma S, Salanti G, Sondergaard L, Juni P and Windecker S. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016;37:3503-3512.

5.  Deeb GM, Reardon MJ, Chetcuti S, Patel HJ, Grossman PM, Yakubov SJ, Kleiman NS, Coselli JS, Gleason TG, Lee JS, Hermiller JB, Jr., Heiser J, Merhi W, Zorn GL, 3rd, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, Hughes GC, Harrison JK, Maini B, Mumtaz M, Conte J, Resar J, Aharonian V, Pfeffer T, Oh JK, Qiao H, Adams DH and Popma JJ. 3-Year Outcomes in High-Risk Patients Who Underwent Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2565-74.

6.  Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, Kereiakes D, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK, Hodson RW, Moses JW, Trento A, Brown DL, Fearon WF, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Anderson WN, Alu MC, Webb JG and Investigators P. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016;374:1609-20.

7.  Kuck K, Eggebrecht, H., Elsässer, A. et al. Qualitätskriterien zur Durchführung der kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) – Aktualisierung des Positionspapiers der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Kardiologe. 2016;282:282-300.

8.  Lange R, Beckmann A, Neumann T, Krane M, Deutsch MA, Landwehr S, Kotting J, Welz A, Zahn R, Cremer J, Figulla HR, Schuler G, Holzhey DM, Funkat AK, Heusch G, Sack S, Pasic M, Meinertz T, Walther T, Kuck KH, Beyersdorf F, Bohm M, Mollmann H, Hamm CW and Mohr FW. Quality of Life After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Prospective Data From GARY (German Aortic Valve Registry). JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:2541-2554.

9.  Auffret V, Campelo-Parada F, Regueiro A, Del Trigo M, Chiche O, Chamandi C, Allende R, Cordoba-Soriano JG, Paradis JM, De Larochelliere R, Doyle D, Dumont E, Mohammadi S, Cote M, Marrero A, Puri R and Rodes-Cabau J. Serial Changes in Cognitive Function Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2129-2141.

10.  Kapadia SR, Kodali S, Makkar R, Mehran R, Lazar RM, Zivadinov R, Dwyer MG, Jilaihawi H, Virmani R, Anwaruddin S, Thourani VH, Nazif T, Mangner N, Woitek F, Krishnaswamy A, Mick S, Chakravarty T, Nakamura M, McCabe JM, Satler L, Zajarias A, Szeto WY, Svensson L, Alu MC, White RM, Kraemer C, Parhizgar A, Leon MB, Linke A and Investigators ST. Protection Against Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2017;69:367-377.

11.  Auffret V, Regueiro A, Del Trigo M, Abdul-Jawad Altisent O, Campelo-Parada F, Chiche O, Puri R and Rodes-Cabau J. Predictors of Early Cerebrovascular Events in Patients With Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2016;68:673-84.

12. Greenbaum AB, Babaliaros VC, Chen MY, Stine AM, Rogers T, O'Neill WW, Paone G, Thourani VH, Muhammad KI, Leonardi RA, Ramee S, Troendle JF and Lederman RJ. Transcaval Access and Closure for Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Prospective Investigation. J Am Coll Cardiol. 2017;69:511-521.

13. Jones TK, Rome JJ, Armstrong AK, Berger F, Hellenbrand WE, Cabalka AK, Benson LN, Balzer DT, Cheatham JP, Eicken A and McElhinney DB. Transcatheter Pulmonary Valve Replacement Reduces Tricuspid Regurgitation in Patients With Right Ventricular Volume/Pressure Overload. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1525-35.

14.  De Bonis M, Al-Attar N, Antunes M, Borger M, Casselman F, Falk V, Folliguet T, Iung B, Lancellotti P, Lentini S, Maisano F, Messika-Zeitoun D, Muneretto C, Pibarot P, Pierard L, Punjabi P, Rosenhek R, Suwalski P, Vahanian A, Wendler O and Prendergast B. Surgical and interventional management of mitral valve regurgitation: a position statement from the European Society of Cardiology Working Groups on Cardiovascular Surgery and Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2016;37:133-9.

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16.  Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Ailawadi G, Parides MK, Perrault LP, Hung JW, Voisine P, Dagenais F, Gillinov AM, Thourani V, Argenziano M, Gammie JS, Mack M, Demers P, Atluri P, Rose EA, O'Sullivan K, Williams DL, Bagiella E, Michler RE, Weisel RD, Miller MA, Geller NL, Taddei-Peters WC, Smith PK, Moquete E, Overbey JR, Kron IL, O'Gara PT and Acker MA. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2016;374:344-53.

17.  Feldman T, Kar S, Elmariah S, Smart SC, Trento A, Siegel RJ, Apruzzese P, Fail P, Rinaldi MJ, Smalling RW, Hermiller JB, Heimansohn D, Gray WA, Grayburn PA, Mack MJ, Lim DS, Ailawadi G, Herrmann HC, Acker MA, Silvestry FE, Foster E, Wang A, Glower DD and Mauri L. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation: 5-Year Results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2844-54.

18. Puls M, Lubos E, Boekstegers P, von Bardeleben RS, Ouarrak T, Butter C, Zuern CS, Bekeredjian R, Sievert H, Nickenig G, Eggebrecht H, Senges J and Schillinger W. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve interventions registry. Eur Heart J. 2016;37:703-12.

19. Maisano F, Taramasso M, Nickenig G, Hammerstingl C, Vahanian A, Messika-Zeitoun D, Baldus S, Huntgeburth M, Alfieri O, Colombo A, La Canna G, Agricola E, Zuber M, Tanner FC, Topilsky Y, Kreidel F and Kuck KH. Cardioband, a transcatheter surgical-like direct mitral valve annuloplasty system: early results of the feasibility trial. Eur Heart J. 2016;37:817-25.

20. G. Nickenig FWM, M. Kelm et al. Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung und der Deutschen Gesellschaft für Thorax- Herz- und Gefäßchirurgie zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz. Kardiologe 2013;7:76–90.

21.  Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, Adams DH, Deeb GM, Maini B, Gada H, Chetcuti S, Gleason T, Heiser J, Lange R, Merhi W, Oh JK, Olsen PS, Piazza N, Williams M, Windecker S, Yakubov SJ, Grube E, Makkar R, Lee JS, Conte J, Vang E, Nguyen H, Chang Y, Mugglin AS, Serruys PW, Kappetein AP; SURTAVI Investigators. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1700456. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28304219.