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08.11.2016 | Nachrichten

Scientific Sessions 2016

Herzkongress der AHA: Vorschau auf wichtige neue Studien

Autor:
Peter Overbeck

Als letztes kardiologisches Großereignis des Jahres startet in Kürze der Kongress der American Heart Association (AHA), der vom 12. bis 16. November in New Orleans stattfindet. Die Liste potenziell bedeutsamer Studien („Late-Breaking Clinical Trials“), deren Ergebnisse beim Kongress erstmals präsentiert werden, ist wieder beeindruckend lang.

Den Auftakt der ersten  LBCT-Sitzung am Sonntag macht die EUCLID-Studie. Ihr Ausgang ist aufgrund von bereits veröffentlichen „Top Line“-Ergebnissen zumindest im Grundsatz bekannt. EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in PAD) ist die größte klinische Interventionsstudie zur Senkung des kardiovaskulären Risikos speziell bei Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK).

EUCLID: Was bringt Ticagrelor bei PAVK?

In die Studie sind 13.885 Patienten mit PAVK aufgenommen und nach Randomisierung entweder mit Ticagrelor oder Clopidogrel plättchenhemmend behandelt worden. Vor dem Hintergrund der PLATO-Studie, die Ticagrelor bei akutem Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI) eine überlegene klinische Wirkung im Vergleich zu Clopidogrel bescheinigt hatte, bestand wohl die Hoffnung, dass sich diese Überlegenheit auch bei Patienten mit PAVK reproduzieren lassen würde. 

Diese Hoffnung wurde enttäuscht. Nach den schon bekannten „Top Line"- Ergebnissen hatte Ticagrelor keine stärkere präventive Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse als Clopidogrel. Primärer Endpunkt war eine Kombination der Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt und ischämischer Schlaganfall. Nun gibt es die detaillierten Ergebnisse.

PRECISION: NSAR und kardiovaskuläres Risiko

Auf EUCLID folgt mit PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs. Ibuprofen or Naproxen) eine ganz besondere Studie. In dieser im Oktober 2006 begonnenen und erst im April 2016 abgeschlossenen prospektiven randomisierten Vergleichsstudie, in die 24.222 Patienten mit symptomatischer Arthrose oder rheumatischer Arthritis und einem erhöhten kardiovaskulären Risiko aufgenommen wurden, ging es um die Frage der relativen kardiovaskulären Sicherheit von nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAR). 

Hintergrund der Studie bildetet die Diskussion um die selektiven NSAR oder COX-2-Hemmer, die vor Jahren dazu geführt hatte, dass unter anderem Rofecoxib wegen einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos vom Markt genommen wurde. Doch auch nicht selektive NSAR waren – mit Ausnahme von ASS – in Studien und Metaanalysen mit einer Zunahme des kardiovaskulären Risikos assoziiert. Sind also alle NSAR diesbezüglich gleich oder gibt es Unterschiede, die für eine individualisierte Nutzen/Risiko-Abwägung im Fall einer zur Schmerzlinderung unumgänglichen NSAR-Therapie von Relevanz sind. Darüber soll PRECISION Aufschluss geben.

In der Studie ist Celecoxib direkt mit den beiden nicht selektiven NSAR Ibuprofen und Naproxen verglichen worden. Primärer Endpunkt war eine Kombination der Ereignisse kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Da die Studie keine Placebogruppe hatte, kann sie nur Erkenntnisse zur relativen Sicherheit der drei geprüften Schmerzhemmer speziell bei Patienten liefern, die aufgrund von Risikofaktoren wie Hypertonie, Dyslipidämie und/oder Rauchen von vornherein ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hatten.

HOPE-3: Blutdruck-/Lipidsenkung und kognitive Funktion

Als nächste steht dann erneut die HOPE-3-Studie auf der Tagesordnung. Darin ging es bekanntlich um die Frage, ob Blutdruck- und Lipidsenkung auch schon in der Primärprävention bei herzgesunden Menschen kardiovaskuläre Erkrankungen verhindert? 

Nach den im April 2016 beim ACC-Kongress präsentierten Hauptergebnissen hatten Blutdrucksenker insgesamt keine präventive Wirkung (nur Patienten mit Hypertonie profitierten), die Cholesterinsenkung mit einem Statin dagegen schon. In der nun erwarteten Substudie ist untersucht worden, ob die Blutdruck- und Lipidsenkung womöglich einer Abnahme kognitiver Funktionen vorgebeugt hat.

TRUE-AHF: Fokus auf akute dekompensierte Herzinsuffizienz

Als nächste Studie folgt TRUE-AHF, deren Fokus auf Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz gerichtet ist. Bei dieser Indikation besteht ein großer Bedarf an neuen wirksamen Therapien. In der Studie ist Ularitide, eine synthetische Form des humanen natriuretischen Peptids Urodilatin, als sehr früh eingeleitete intravenöse Therapie mit vasodilatierender Wirkung auf Wirksamkeit und Sicherheit geprüft worden. Beteiligt daran waren mehr 2100 Patienten. 

TRUE-AHF ist die erste Phase-III-Studie bei Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz, die prospektiv belegen soll, dass durch die geprüfte Therapie nicht nur kurzfristig die Symptome, sondern langfristig auch die kardiovaskuläre Mortalität günstig beeinflusst wird. 

ART: Frage nach dem Wie der Bypass-OP

Die zweite LBCT-Sitzung am Montag startet mit der randomisierten ART-Studie (Arterial Revascularization Trial). Dabei handelt es sich um die bislang größte randomisierte Studie zum Vergleich zweier Methoden der koronarer Bypass-Operation. Es ging um die Frage, ob eine beidseitige Verwendung der A. mammaria interna als Graft im Hinblick auf den klinischen Langzeitverlauf günstiger ist als die koronarchirurgische Standardrevaskularisation mit nur einer Brustwandarterie.

Es gibt Hinweise, dass die beidseitige Verwendung eine bessere Revaskularisation ermöglicht, allerdings hat sich die Methode wegen Sicherheitsbedenken vor allem bezüglich der sternalen Wundheilung bislang nicht durchgesetzt. Vorgestellt werden die 5-Jahres-Ergebnisse bei 2101 bypassoperierten Patienten. Die ART-Studie ist mit dem Endpunkt Mortalität auf 10 Jahre angelegt.

FFR-gesteuerte Behandlung von Vorteil?

Ebenfalls auf dem Programm steht die FUTURE-Studie, eine randomisierte „Real world“-Studie aus Frankreich, die eine durch Messung der FFR (fraktionelle Flussreserve) gesteuertes Behandlungsstrategie mit einem konventionellen Management bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung verglichen hat. Geplant war ein Einschluss von knapp 950 Patienten.

PIONEER: Neue Wege in der antithrombotischen Therapie

An FUTURE schließt sich die PIONEER-AF-PCI-Studie an. Sie soll zu Erkenntnissen darüber führen, wie Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) mit Stent-Implantation unterziehen, besser antithrombotisch behandelt werden können. Die Herausforderung: Vorhofflimmern erfordert zumeist Antikoagulation, die Stent-Implantation eine befristete duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) – in der Summe also eine antithrombotische Triple-Therapie, die Blutungskomplikationen heraufbeschwört.

In PIONEER-AF-PCI sollten bei rund 2100 Patienten mit Vorhofflimmern und PCI erstmals in randomisierter Form drei mögliche Option – darunter zwei mit Verwendung des Faktor-Xa-Hemmers Rivaroxaban – direkt miteinander verglichen werden. Eine Gruppe ist 12 Monate lang mit Rivaroxaban (15 mg einmal täglich) plus Clopidogrel behandelt worden. Eine zweite Gruppe erhielt niedriger dosiertes Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) in Kombination mit einer DAPT (stratifiziert nach Dauer über einen Monat, sechs Monate oder 12 Monate). Die dritte Gruppe erhielt die traditionelle Triple-Therapie, bestehend aus dosisadjustierter Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten plus DAPT (stratifiziert nach Dauer über einen Monat, sechs Monate oder 12 Monate).

Im Blickpunkt steht primär die Rate an Blutungskomplikationen innerhalb von 12 Monaten.

GERMANY bringt TAVI  ins Programm

Eine Studie aus Deutschland mit dem bezeichnenden Akronym GERMANY beendet die 2. LBCT-Sitzung beim AHA-Kongress. Analysiert wurden die klinischen 1-Jahres-Daten von Patienten mit schwerer Aortenstenose und intermediärem Operationsrisiko, die entweder einer katheterbasierten Aortenklappen-Implantation (TAVI) oder einem chirurgischen Aortenklappenersatz unterzogen worden waren. Die Daten stammen aus dem prospektiven GARY-Register.

Lipide im Blickpunkt

Im Blickpunkt der 3. LBCT-Sitzung steht die Lipidtherapie. Erwartet wird unter anderem die GLAGOV-Studie (GLobal Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 AntibOdy as Measured by IntraVascular Ultrasound). Auch der Ausgang dieser Studie ist aufgrund bereits bekannter „Top Line“-Ergebnisse kein Geheimnis mehr. Demnach konnte gezeigt werden, das eine lipidsenkende Behandlung mit dem PCSK9-Hemmer Evolocumab bei KHK-Patienten offenbar eine Rückbildung von atherosklerotischen Plaques in Koronargefäßen induzieren kann.

Teilnehmer der randomisierten placebokontrollierten Studie waren 968 Patienten, bei denen ein Herzkatheter-Eingriff vorgenommen wurde. Aufgeteilt auf zwei Gruppen wurden sie additiv zu einer Statin-Therapie 78 Wochen lang entweder mit Evolocumab (420 mg subkutan einmal monatlich) oder Placebo behandelt. Die Progression der koronaren Atherosklerose wurde primär anhand von per intravasaler Ultraschallmessung festgestellten Veränderungen des prozentualen Plaquevolumens (percent atheroma volume, PAV) beurteilt.

In mehreren kleineren Studien, die vorgestellt werden sollen, sind darüber hinaus noch weitere innovative Ansätze in der Lipidtherapie geprüft worden.

Im Zeichen der Herzinsuffizienz

Die vierte und letzte LBCT-Sitzung am Mittwoch steht ganz im Zeichen der Herzinsuffizienz. In zumeist kleineren Studien sind etwa die Wirksamkeit einer hochdosierten Therapie mit Spironolacton bei akuter Herzinsuffizienz (ATHENA HF) oder der Effekt einer Behandlung mit Eisen-Carboxymaltose auf die Belastungskapazität von Patienten mit Herzschwäche und Eisenmangel (EFFECT HF) untersucht worden.